Todos hemos visto alguna película que imagine el fin del mundo, muchas veces provocado por una epidemia: la historia empieza con una enfermedad nueva y que infunde miedo, se propaga rápidamente, la sociedad colapsa por los efectos de la pandemia pero cerca del final surge una esperanza por un tratamiento o una vacuna que, casi siempre de la mano del protagonista, se convierte en la salvación de la humanidad. A partir de ahí, las escenas se acortan y suelen ser una simple secuencia sobre música. No queda mucho que contar. Llegó la vacuna, la gente se la puso, el mundo se salvó. 

La vacunación siempre la muestran como el fin de la historia, la parte más fácil, el escenario final. Pero si algo ha mostrado la realidad desde finales del año pasado, cuando se aprobaron las primeras vacunas para covid-19, es que la vacunación es apenas el principio de un capítulo difícil, complejo y lleno de preguntas, especialmente ante un patógeno que muta, cuyas nuevas variantes vemos surgir en tiempo real, mientras la demanda potencial de vacunas es del tamaño de la población mundial. La ciencia logró desarrollar las vacunas rápido, pero producirlas toma tiempo. 

La distribución de vacunas en el mundo ha sido muy desigual y algunos países no logran aumentar sus coberturas. Ante este escenario, distintos gobiernos han decidido cambiar estrategias, algunas personas creen en la combinación de vacunas y otros simplemente decidieron retrasar las segundas dosis.

¿Cómo afecta esto la calidad de las vacunas? ¿Es buena idea cambiar los protocolos? La respuesta corta es que todavía no hay suficientes estudios para todas las vacunas, las respuestas más elaboradas las consultamos al médico internista infectólogo Manuel Figuera, presidente de la Sociedad Venezolana de Infectología.

1. ¿Es seguro y funciona combinar dosis de distintas vacunas?

“Realmente no hay ninguna evidencia científica de las combinaciones de vacunas, excepto la combinación de AstraZeneca con Pfizer”, explica Figuera. El médico señala que hasta ahora se han hecho dos estudios sobre esto, llamados CombiVacS y ComCov.

El primero se hizo en España, dirigido por el Instituto de Salud Carlos III. Fue un estudio de fase 2, no doble ciego, en el que se incluyeron a 676 participantes que ya habían recibido la primera dosis de la vacuna de Oxford/AstraZeneca. A un grupo le administraron la vacuna de Pfizer/BioNTech como segunda dosis, mientras que al otro grupo no le administraron nada, los dejaron bajo observación como grupo de control. Como era esperable, los resultados de este estudio mostraron que la vacunación con las dosis combinadas Oxford/AstraZeneca – Pfizer/BioNTech provocan una respuesta inmunogénica mejor. Pero este estudio CombiVacS, publicado en The Lancet, ha sido cuestionado por su metodología.  

“Es comparar peras con manzanas. Ese estudio no es adecuado desde el punto de vista metodológico y técnico. Es inadecuado comparar dos dosis de una versus una. Por supuesto que dos dosis va a ser superior”, explica Figuera.

El estudio ComCov, por su parte, lo desarrolla la Universidad de Oxford en Reino Unido. Fue diseñado para comparar la respuesta inmunitaria de las cuatro combinaciones posibles de las vacunas de Oxford/AstraZeneca y Pfizer/BioNTech, y con diferentes tiempos entre dosis. En este sentido, reclutaron a 830 participantes que se dividieron inicialmente en dos grupos: 463 para medir la respuesta con un período de 84 días entre dosis y 367 para evaluar la respuesta con 28 días entre dosis. Esos dos grupos fueron divididos, a su vez, en cuatro grupos cada uno de acuerdo a las distintas combinaciones:

• Primera dosis Pfizer, segunda dosis Pfizer.
• Primera dosis Pfizer, segunda dosis Oxford/AstraZeneca.
• Primera dosis Oxford/AstraZeneca, segunda dosis Pfizer.
• Primera dosis Oxford/AstraZeneca, segunda dosis Oxford/AstraZeneca.

Los resultados preliminares de este estudio, que sigue en desarrollo, han sido publicados como preprint en The Lancet. Un preprint implica que todavía no ha sido revisado por pares y no ha completado el proceso de comprobación de datos. También fueron publicados en una carta publicada en The Lancet. Lo que indican estos resultados preliminares es que la vacunación heteróloga (de vacunas combinadas) genera una buena respuesta inmunológica, pero podría implicar mayores efectos secundarios. Solo registraron cuatro efectos adversos serios, pero ninguno se relacionó a la vacunación. 

“Ellos evaluaron la respuesta de anticuerpos y la respuesta celular, pero en esencia no evaluaron eficacia porque no vieron cuántas personas se infectaron en cada grupo. Simplemente se enfocaron en resultados de laboratorio. Lo que se pudo ver es que los que recibieron Pfizer-Pfizer fueron quienes tuvieron la mejor respuesta de producción de anticuerpos, pero fue la combinación Oxford/AstraZeneca-Pfizer la que generó una mejor respuesta desde el punto de vista celular. La que generó menos producción de anticuerpos fue la combinación Oxford/AstraZeneca-Oxford/AstraZeneca. Adicionalmente, sí se vio que las combinaciones aumentaban el riesgo de efectos adversos. Entonces con ese estudio, porque es de equivalencia, lo que se puede establecer es que aplicar dos dosis de Pfizer o dos dosis de Oxford/AstraZeneca es igual que una aplicación combinada  Quizá tenga una ventaja superior aplicar primero Oxford/AstraZeneca y luego Pfizer si vas a hacer combinación, pero te arriesgas a tener más efectos adversos”, explica Figuera.

En este sentido, los resultados publicados de ComCov señalan que ya se están desarrollando estudios de vacunación heteróloga incorporando otras vacunas como la de Moderna y Novavax.

Con respecto a las vacunas que se están aplicando en Venezuela, Sputnik V y Sinopharm, todavía no hay ningún estudio que respalde posibles combinaciones.

“Mientras no haya estudios estamos entrando en un mar desconocido, en un área de la cual no se tiene precisión científica y no se sabe si realmente va a ser igualmente beneficioso o pudiera ser perjudicial. Mientras no se tenga esa información, las combinaciones no deberían recomendarse”, advierte Figuera.

2. ¿Alargar el período entre dosis afecta la efectividad de las vacunas?

Figuera señala que respecto al aumento del período entre dosis solo hay datos relacionados con la vacuna Oxford/AstraZeneca. Los resultados muestran que retrasar la segunda dosis de esta vacuna puede ser más beneficioso.

Los resultados publicados en The Lancet muestran los datos de cuatro estudios realizados en Reino Unido, Brasil y Sudáfrica. Entre otras cosas, este estudio analizó la eficacia de la vacuna con una sola dosis en el tiempo y la eficacia de la vacuna de acuerdo al tiempo entre las dos dosis.

El análisis señala que la eficacia de la vacuna después de una sola dosis fue de 76% entre el día 22 y el día 90 después de la vacunación, una protección que de acuerdo a su modelo de análisis no se redujo durante este período de tres meses. Los niveles de anticuerpos tampoco se redujeron hasta el día 90, cuando reportaron una disminución mínima. El estudio señala que:

“Los participantes con edades entre 18 y 55 años que recibieron una segunda dosis estándar de la vacuna más de 12 semanas después que la primera tuvieron títulos de anticuerpos más de dos veces más altos que quienes recibieron la segunda dosis entre las seis semanas de su vacunación inicial”.

“En nuestro estudio, la eficacia de la vacuna después de la segunda dosis fue mayor en aquellos con un intervalo más largo entre dosis, alcanzando 81,3% en aquellos con un intervalo de 12 semanas o más, versus 55,1% en aquellos con un intervalo de menos de 6 semanas”.

Sin embargo, más allá de OxfordAstraZeneca, las otras vacunas –incluyendo las que se aplican en Venezuela– todavía no tienen datos publicados con evidencia del efecto de ampliar el tiempo entre las dosis. A principios de junio, el Instituto Gamaleya de Rusia publicó un comunicado que decía que extender el período entre dosis hasta tres meses de Sputnik V era seguro. “Extender el intervalo no afectará la respuesta inmune inducida por la vacuna y, en algunos casos, la aumentará y prolongará”, dice el director del instituto, Alexander Gitsburg, en el comunicado. El Instituto Gamaleya no ha publicado datos formales o estudios al respecto, pero estudios preliminares realizados en Argentina indican que retrasar la segunda dosis podría ser efectivo.

A pesar de esto, en algunos países se ha decidido ampliar el tiempo de aplicación entre las dos dosis de algunas vacunas, priorizando la vacunación con la primera dosis con el objetivo de cubrir a más personas más rápido. Figuera señala que esto ha respondido más a decisiones políticas que al respaldo científico.

“¿Qué se sabe en vacunología? A veces aplicar las dosis muy cercanas no es bueno, porque no genera la respuesta inmune. También se sabe que muchas veces dilatar la segunda dosis puede dejar una respuesta inmune más alta y más prolongada, pero eso se tiene que determinar con estudios. A veces los estudios no se pueden hacer por cuestiones de tiempo, pero entonces los países tienen que entender que lo que están haciendo no tiene todavía suficiente evidencia científica”, explica.

En Venezuela, agrega, el problema también tiene que ver con la forma en que se comunican las decisiones desde las autoridades. “Deberían involucrar a expertos y tomar decisiones fundamentadas en lo científico, lo cual le daría credibilidad y mayor confianza a la población general. Pudiera ser una buena decisión vacunar con la segunda dosis de Sputnik V un poco más retrasada, por lo que se está viendo en Argentina, a las 12 semanas o 90 días, pero tendría que explicarse a la población. Si no, la población va a entender que no se está poniendo la segunda dosis porque no tienen y se puede especular, aunque no necesariamente sea lo que está ocurriendo. Toda esa información es importante, en otros países la dicen abiertamente en ruedas de prensa y las discuten las autoridades con la prensa. Eso en Venezuela no ocurre y por eso lamentablemente la falta de información genera incertidumbre, genera temores, desconfianza, aunque no necesariamente lo que se está haciendo aquí es inadecuado”, dice Figuera.

Como ejemplo señala el caso de la vacuna Sinopharm, que en Venezuela se está aplicando a las personas entre 18 y 59 años. “Es una decisión que tiene elementos técnicos y científicos adecuados, porque en el estudio de Sinopharm el 98% de los estudiados tenían entre 18 a 59 años. Solo un 2% eran mayores de 60 años, en ellos funcionó, pero no es una cantidad suficiente de personas. Entonces si tienes dos vacunas en Venezuela y tienes Sputnik V que tiene respaldo en ese grupo de edad, tiene sentido poner la que sé que funciona mejor en mayores de 60 años. Esa explicación no se ha dado. Cuando les ponen Sinopharm, lo que piensan las personas es que les va a ocurrir algo malo. No. ¿Qué diferencia hay entre 59 y 60 años? ¿Es que acaso a los 60 años te aparece algo extraño? Muchas veces la decisión de vacunar a ciertos grupos obedece a que no tenemos la información, no necesariamente porque va a ocurrir algo malo”, aclara Figuera.

3. ¿Qué pasa si no me aplico la segunda dosis?

En principio, lo que ocurre cuando no se aplica la segunda dosis es que la respuesta inmunológica es menor y la persona queda menos protegida. La protección podría durar menos. Las vacunas que se desarrollaron con dos dosis fueron formuladas para tener una dosis inicial y una de refuerzo, con el objetivo de tener una mayor respuesta inmunológica duradera. Esto aplica para las vacunas de dos dosis, independientemente de la tecnología que utilizaron (virus inactivado, vectores de adenovirus o ARN mensajero).

Esta situación es particularmente delicada ante la propagación de la variante Delta, que ha demostrado ser mucho más contagiosa y ya se encuentra en al menos 94 países, según los Centros de Control y Prevención de Enfermedades de Estados Unidos (CDC). Actualmente es la variante dominante en varios de ellos, incluyendo Estados Unidos y Reino Unido.  

La variante Delta (B.1.617.2) surgió en la India. Se estima que es entre 35 y 60% más transmisible que la variante Alfa que, a su vez, ya era entre 43 y 90% más transmisible que la variante original. Todavía no hay suficientes datos para concluir que es más virulenta o que causa enfermedad más severa, pero ya hay reportes en países como Estados Unidos de médicos que aseguran ver infecciones más graves.

“¿Qué se sabe con respecto a la variante Delta? Que dos dosis son mejores que una dosis. Distintas vacunas han reportado que aplicar dos dosis ofrece protección superior: Pfizer, Moderna, Oxford/AstraZeneca, Sputnik V hizo algún estudio al respecto en suero de convalecientes. Johnson & Johnson publicó una nota de prensa, aunque no se ha visto el estudio, diciendo que su vacuna, que es de una sola dosis, genera buena eficacia o buena respuesta inmune contra eventualmente la variante Delta. Pero eso lo vamos a saber con los estudios de efectividad”, dijo Figuera.

Para evaluar las vacunas, se evalúa la eficacia en los ensayos clínicos y luego la efectividad en la realidad. “En los ensayos clínicos estos estudios son como un mundo ideal. Tú seleccionas a los candidatos bajo ciertos criterios de inclusión y exclusión. No necesariamente de lo que se ve en los estudios de fase 3 refleja lo que se va a ver en la vida real. Porque si excluyes personas con distintas patologías (cáncer, VIH/sida, obesidad u otros factores) entonces los resultados de ese estudio son bajo esas condiciones en personas que son relativamente sanas y bajo ciertas características. En el mundo real las vacunas no se comportan muchas veces como los porcentajes de eficacia, y por eso se estudia la efectividad”, explica Figuera.

Un primer estudio de Salud Pública de Inglaterra, cuyo preprint fue publicado en mayo, reportó que la efectividad de las vacunas de Pfizer y Oxford/AstraZeneca disminuía ante esta variante. Según el estudio, esta disminución era mucho más notoria cuando solo se tenía la primera dosis. Ambas vacunas tuvieron efectividad de 33,5% tres semanas después de la primera dosis para evitar enfermedad sintomática, mientras que dos semanas después de la segunda dosis la vacuna de Pfizer reportó efectividad de 87,9% y la de Oxford/AstraZeneca 59,8%.

En ambos casos, las vacunas tuvieron menos efectividad que ante la variante Alfa, contra la cual con las dos dosis de Pfizer se reportó 93,4% de efectividad mientras que con dos dosis de Oxford/AstraZeneca 66,1%.

Un estudio más reciente, también de Salud Pública de Inglaterra, concluyó que ambas vacunas siguen siendo altamente efectivas para prevenir hospitalización por la variante Delta. Después de dos dosis, la vacuna de Pfizer es 96% efectiva para prevenir hospitalización y la de Oxford/AstraZeneca 92%. La efectividad es mayor con las dos dosis.

Figuera señala que en Indonesia, donde la vacunación ha sido mínima, la situación está fuera de control. A ese país ya se le considera el nuevo epicentro de la pandemia. Además, la realidad de Reino Unido muestra que la gran mayoría de las personas hospitalizadas o que han muerto en esta ola reciente han sido personas no vacunadas.

“Pero están ocurriendo infecciones entre vacunados, en inglés se les dice breakthrough infections, en porcentajes bajos. Quizás dilatar la segunda dosis puede generar mayor eficacia, con Oxford/AstraZeneca se sabe y con otras no, pero hay que tomar en consideración a la variante Delta. Sabemos que está aumentando en el mundo, sabemos que las personas responden mejor cuando tienen las dos dosis de la vacuna que les corresponde. Hay que balancear la estrategia entre vacunar a más gente y protegernos mejor contra una variante Delta que ya debe estar en más de cien países. Es cuestión de tiempo que llegue a Venezuela. ¿Cuál es la estrategia que debería incorporarse? Aumentar las vacunaciones masivas y buscar garantizar que todos los vacunados reciban las dos dosis. Adicionalmente, optimizar los mecanismos de protección de las personas, incluso los que estén vacunados”, dice Figuera.

4. ¿Qué se sabe de Sputnik light, la variante de vacuna de una sola dosis del Instituto Gamaleya?

La vacuna Sputnik V funciona con la tecnología de vector de adenovirus y es la única cuyas dos dosis son de componentes distintos. La primera dosis de la vacuna Sputnik V está basada en el adenovirus 26 como vector recombinante no replicante. La segunda dosis está basada en el adenovirus 5 como vector recombinante no replicante.

En marzo de 2021 se anunció que los desarrolladores de Sputnik V aplicaron por una autorización de uso de emergencia para la versión Sputnik light, que implica aplicar solamente la primera dosis de la vacuna, la que utiliza como base el adenovirus 26. Los desarrolladores indican que su efectividad después de 28 días, probada en Rusia, es de 79,4%. Pero no hay estudios de fase 3 publicados todavía.

“La vacuna de Johnson & Johnson, que es de una sola dosis, tiene el mismo vector de adenovirus 26. Es semejante en cuanto a plataforma a la primera dosis de Sputnik V. Mientras que la segunda dosis de Sputnik V es semejante a la vacuna de CanSino, que es una vacuna china, que pone las dos dosis de adenovirus 5, pareciera que en Chile la van a usar. En China la están usando, pero no tenemos publicado ningún estudio de fase 3, aunque sí tenemos estudios de fase 1 y 2. De alguna manera, si la vacuna de Johnson & Johnson ha demostrado ser buena con una sola dosis de vector de adenovirus 26 como plataforma de vacuna, se puede extrapolar que Sputnik V con una sola dosis podría ser tan buena”, dice Figuera.

Aunque los resultados anunciados desde Rusia muestran una buena efectividad, estudios de efectividad como el realizado en Argentina, sobre mortalidad en personas mayores de 60 años, también demuestran que las dos dosis de Sputnik dan una respuesta superior.

Kirill Dmitriev, CEO del Fondo Ruso de Inversión Directa, un fondo soberano establecido por el gobierno ruso, dijo en una entrevista a Bloomberg que el protocolo de dos dosis de Sputnik V seguiría siendo el principal aplicado en Rusia. La versión light, dijo, “es principalmente para países que tienen un aumento significativo de casos de covid-19 que necesitan controlar rápidamente”.

5. ¿Debo limitar algunos alimentos o bebidas como parte del protocolo de vacunación?

Se ha reportado que en algunos centros de vacunación en Venezuela las personas que aplican la vacuna dan indicaciones variadas sobre restricciones que se deben cumplir después de vacunarse: no consumir lácteos, no tomar bebidas alcohólicas, evitar mariscos o cítricos, guardar reposo por varios días, no acercarse a niños o personas mayores. Ninguna de estas restricciones tiene base científica, afirma Figuera.

“Eso no tiene ningún fundamento científico. Uno que maneja las redes también recibe información y en el Instagram veo un montón de elementos absurdos que le dicen a la gente en los centros de vacunación. Uno repite: no, nada de lo que están diciendo tiene fundamento científico. No hay ninguna restricción para vacunar. La única contraindicación realmente absoluta es si uno tuvo una reacción anafiláctica a la primera dosis, que es una reacción alérgica severa, entonces no deberías aplicarte la segunda dosis”, explica Figuera.

Las dos vacunas que se están aplicando en Venezuela funcionan con tecnologías que no pueden infectar ni enfermar de ninguna manera a las personas que las reciban. La vacuna de Sputnik V funciona con adenovirus como vectores, estos adenovirus son no replicantes y solo tienen material genético del coronavirus, que no está activo. La vacuna Sinopharm es una vacuna de virus inactivado, esto quiere decir que no puede infectar ni replicarse dentro del organismo.

“Tampoco hay que tomar reposo ni estar en aislamiento. He escuchado gente que la mandan a aislamiento: tienes que estar 14 días encerrado porque te vacunaste. Absurdo. La vacuna no enferma. Ninguna de las vacunas en uso de hoy en día de emergencia enferman. Eso hay que entenderlo”, dice Figuera.

La falta de educación pareciera ser el problema principal que permite que estos mitos se repitan en la población, especialmente si surgen desde el personal que ejecuta la vacunación.

“Muchas personas me preguntan: ‘¿Me puedo vacunar? Tengo 70 años, hipertensión y diabetes’. Es ahí donde uno dice: ‘Ok, la gente no ha entendido. Eres el primero que debe ser vacunado, porque si te da covid te va a matar o tienes altísimo riesgo de que te compliques y te mueras. Eres el primero que debería estar vacunado y no deberías estarlo preguntando’. ¿Qué dice la gente cuando pregunta eso? Que hay una gran falta de información. Es deber del Estado educar. Nosotros, incluyéndolos a ustedes, la prensa, estamos tratando de educar, pero no es suficiente. Debe haber una estrategia educativa para abordar este tema de un modo más adecuado”, dice Figuera.

“En Venezuela si se involucrara a los expertos, a la academia, a las sociedades científicas, a los que más saben de esto, y se publicara un plan nacional de vacunación, se fijaran lineamientos técnicos y se buscara capacitar a quienes están vacunando, las cosas se hicieran muchísimo mejor. Habría más credibilidad en lo que se está haciendo y simplemente la gente tendría mayor confianza, en un país donde en general tenemos gran porcentaje de confianza hacia las vacunas”, agrega.