COVID-19
¿Qué es el Índice de Fatalidad por Caso (CFR) del COVID-19 y por qué es importante?
por Helena Carpio
Dos trabajadores de la salud salen de la carpa de triaje en las afueras del Hospital Santa Maria, en Lisboa, el 2 de abril de 2020. Fotografía de Patricia De Melo Moreira | AFP.
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El índice de fatalidad por caso (Case Fatality Rate), también conocido como CFR, nos ayuda a entender mejor al COVID-19 y sus riesgos. Es un índice que mide la proporción de personas diagnosticadas que mueren por el virus.
Para entender mejor el concepto de CFR y su importancia, vamos a imaginar un pueblo sometido a una epidemia. El pueblo hipotético se llama Piedras Blancas y tiene 100 habitantes. Es un pueblo aislado, lejos de otras comunidades, aunque varios de sus pobladores viajan con frecuencia a pueblos vecinos porque viven del comercio.
Un domingo, la familia Martínez falta a misa. Los vecinos se preocupan; la familia de cuatro nunca falta. Después de la ceremonia, dos vecinas se acercan a la casa. Tocan la puerta y esperan. Sale la madre: explica que faltaron a la cita dominical porque están enfermos. Su esposo tiene tos y fiebre desde hace cuatro días, y uno de los hijos también tiene fiebre. Ella y su hija se sienten bien, pero están cansadas y débiles. Debe ser una gripe.
El próximo domingo, faltan dos familias más a misa: los Sánchez y los Pérez. Algo está sucediendo. El doctor del pueblo, el doctor Domínguez, pasa por la casa de las tres familias y los examina a todos. Son 10 personas. Cuando regresan los resultados, todos tienen COVID-19. El doctor se alarma porque de 10 personas infectadas, 4 no tenían síntomas. Cree que más personas pueden tenerlo y ser asintomáticas. Pero antes de que pueda examinar a otros habitantes, debe tratar a los enfermos. Dos están empeorando y necesitan cuidados intensivos.
Dos semanas después, mueren las dos personas que estaban hospitalizados por COVID-19. El padre de los Martínez, de 60 años, y uno de los Sánchez, de 73.
Hasta este momento, ¿qué sabemos sobre el virus? De 10 personas examinadas, 10 tenían el virus y dos, mayores de 60 años, murieron. Sabemos también que el 40% de los casos detectados (4) son asintomáticos.
El doctor Domínguez recuerda sus estudios de epidemiología en la Universidad Central de Venezuela y se dispone a calcular el CFR para saber qué porcentaje de la población infectada muere. Quiere tener una mejor idea de cuán peligroso es el virus. El doctor divide el número de muertes entre el número de casos confirmados de la enfermedad. Divide 2 (muertes) entre 10 (casos detectados) = 0,2 o 20%. El virus mata a 20% de los infectados.
Domínguez procede a calcular ahora el índice de mortalidad. Divide el número de muertes entre la población total que está en riesgo. En Piedras Blancas, COVID-19 tiene un índice de mortalidad de 2 (muertes) entre 100 (población total en riesgo) = 0,02 o 2%. Es decir, 2% de la población de Piedras Blancas muere por el virus.
El CFR y el índice de mortalidad no son lo mismo, le explica Domínguez a su asistente. Muchas personas los confunden, pero calculan cosas distintas. El índice de mortalidad indica la probabilidad de morir estando dentro de una población. El CFR indica la probabilidad de morir, una vez infectado con el virus. El índice de mortalidad y el CFR también se pueden calcular, específicamente, para ciertas poblaciones: por grupos de edad, habitantes de un estado, sexo, personas con alguna enfermedad crónica, entre otras poblaciones. Pero de nuevo, la diferencia es que el CFR sólo utiliza el número de casos diagnosticados (confirmados) dentro de esas poblaciones, y el índice de mortalidad utiliza la población completa que está en riesgo de infectarse, incluyendo casos detectados y personas sin infección.
El doctor sabe que el virus está circulando y debe hacer más pruebas, pero una semana después, 15 personas más presentan síntomas y uno muere. Domínguez no se da abasto. Solo ha logrado examinar a una parte de los que presentan síntomas. No ha podido examinar a otros habitantes, aunque sabe que algunos infectados son asintomáticos. Ahora el CFR es 3 (muertes) entre 25 (casos detectados) = 0,12 o 12%. En una semana, el índice cambió de 20% a 12%.
El doctor le explica al asistente su preocupación. No tiene la capacidad de examinar a toda la población. Le está dando prioridad a los casos severos y a los que muestran síntomas. Probablemente hay casos infectados asintomáticos que no está detectando. Están subestimando el número real de casos de COVID-19 en Piedras Blancas. En el cálculo del CFR, el denominador —número total de infectados— debe ser mayor al que están usando.
También le cuenta al asistente sobre otro problema con los números. El señor Martínez mostró síntomas un miércoles y murió casi cuatro semanas después. El señor Sánchez murió dos semanas después de tener síntomas. Hay un periodo largo desde que una persona con COVID-19 desarrolla síntomas, es detectado, y se recupera o muere. El doctor no sabe qué va a ocurrir con los 22 infectados que siguen vivos. No sabe cuántos se recuperarán o cuántos morirán. Tiene que esperar semanas. Cuando Domínguez calcula el CFR, hay muertes que no han ocurrido todavía pero que ocurrirán. Y como los pacientes aún están vivos, no se toman en consideración. El numerador —número total de muertes que ocurrirán en los casos detectados— debe ser mayor al que están usando.
Por eso, calcular el CFR a comienzos de una epidemia es difícil. No se saben los casos totales de infectados ni las muertes totales que ocurrirán en casos activos de COVID-19. La data disponible no permite tener estimaciones precisas porque depende de muchos factores que se desconocen. Si el numerador (muertes) o el denominador (infecciones detectadas) no está registrando la magnitud de la epidemia, el CFR no será preciso.
Calcular el índice al final de la epidemia es más fácil. Todas las infecciones tomaron su curso. Los que se iban a recuperar lo hicieron, y los que morirían, también. Además se tienen mejores estimados del número total de infectados, porque se pueden hacer pruebas serológicas que detectan anticuerpos de COVID-19 en la sangre. Esta sería la forma más precisa de identificar los que tuvieron síntomas leves o fueron asintomáticos. También se entienden mejor los factores que actuaron sobre el número de muertes registradas.
Para ilustrar estas dificultades, vamos a imaginar dos pueblos adicionales: Tucaní y Mucuñuque. El primero, Tucaní, es idéntico a Piedras Blancas. Tiene la misma población y la misma densidad demográfica. También tiene un doctor graduado de la Universidad Central de Venezuela, el doctor Guzmán.
En Tucaní, el doctor Guzmán se alió con una empresa de biotecnología que ayudó a crear y distribuir pruebas rápidas para detectar casos de COVID-19. Lograron examinar al 80% de la población, detectando 70 casos positivos. El CFR en Tucaní, es 3 (muertes) entre 70 (casos detectados) = 0,04 o 4%. El índice parece indicar que, en el pueblo, el 4% de los infectados mueren.
Guzmán y Domínguez se reúnen. En Piedras Blancas y en Tucaní murió el mismo número de personas, pero los CFR son diferentes. En Tucaní, lograron detectar más casos positivos que en Piedras Blancas. Entonces el denominador es mayor y el CFR es 4%. En Piedras Blancas, con menos casos detectados, es 12%. Pero este índice pareciera reflejar que en Tucaní están muriendo menos personas por COVID-19 que en Piedras Blancas. Y no es cierto. Después de discutir, ambos doctores acuerdan que hacer comparaciones de CFR tiene sus limitaciones, especialmente al comienzo de una epidemia cuando se sabe poco sobre cómo se están definiendo y registrando los datos.
En Mucuñuque, un pueblo con la misma población y densidad demográfica que Piedras Blancas, el sistema de salud se desborda. Las ambulancias están dañadas y solo un ventilador funciona en la unidad de cuidados intensivos. Frente a la epidemia, las autoridades piden a los enfermos que se queden en sus hogares. El hospital solo tiene capacidad para el paciente más grave. Esa persona tiene prioridad.
Los habitantes de Mucuñuque comienzan a morir en casa. Ni siquiera llegan al hospital.
El doctor de Mucuñuque ha confirmado 25 casos del virus, el mismo número que en Piedras Blancas. Pero solo registró una muerte: un paciente que pasó cinco semanas en el ventilador. Imagina que más personas deben haber muerto en casa, pero no sabe cuántas. Sabe que esa semana hubo dos funerales, pero no puede atribuir las muertes a COVID-19 porque no tiene pruebas. No se le hicieron exámenes a esos habitantes; no estaban diagnosticados.
El CFR de Mucuñuque, es 1 (muerte) entre 25 (casos detectados) = 0,04 o 4%. Mucuñuque tiene el mismo CFR que Tucaní, aunque tienen distintos datos para muertes y casos detectados.
El doctor llama a los doctores Guzmán y Domínguez. Todos concluyen que deben entender mejor los factores que actúan sobre los casos detectados y las muertes, como por ejemplo: ¿cuántas muertes hubiesen ocurrido por enfermedades crónicas, sin el COVID-19? ¿Cuántas pueden atribuirse directamente a COVID-19 y cuántas a enfermedades crónicas? ¿Cómo definen muertes atribuidas a la enfermedad? ¿Cuántas pruebas de COVID-19 se hicieron y a qué poblaciones? ¿Qué poblaciones fueron las más afectadas por la infección: personas mayores, jóvenes, diabéticos, quiénes? También deben tener mejores datos para tener índices más representativos.
A medida que las epidemias avanzan en los países, el CFR adquiere relevancia.
“El CFR nos dice cuál es la probabilidad de morir por causa de la infección”, afirma Ilaria Dorigatti, Sir Henry Dale Fellow del Imperial College London, especializada en modelos matemáticos epidemiológicos que estudian enfermedades infecciosas en poblaciones humanas y animales.
El CFR global es de 3,4%, según declaraciones del director de la Organización Mundial de la Salud. En China, un grupo de médicos analizó 1099 pacientes en 552 hospitales de distintas regiones, y calculó el CFR en 1,4%. Fuera de China, el CFR dentro del crucero británico, Diamond Princess, fue de 0,99%. En Italia, el 18 de marzo, el CFR era de 7,7%. Desde que comenzó la epidemia en Italia, el CFR se ha duplicado. En Irán, el CFR es de 5,7%, en Corea del Sur de 0,9%, en España 5,7%, Francia 2,4% y Estados Unidos 2,4%, según estimaciones hechas con datos de la OMS y publicadas en The Lancet.
A partir de los casos registrados en China, el Centro de Medicina Basada en Evidencia (CEBM) de la Universidad de Oxford, también calculó el CFR por edad: 14,8% en mayores de 80 años, 8% en personas entre 70 y 79 años, 3,6% entre 50 – 59 años y 0,32% entre 20-49 años.
Con los datos disponibles, el COVID-19 parece ser más mortal que la influenza, que tiene un CFR de 0,1%, y el H1N1, que mataba al 0,02% de los infectados, pero es menos mortal que SARS, que tiene un CFR de 10%, y MERS, de 36%. Sin embargo, COVID-19 es altamente transmisible.
Este índice, además de dar la probabilidad de que una persona muera por causa del virus, también da información sobre el contexto. Hay factores que influyen en el número de muertes y de personas infectadas.
El doctor Mike Ryan, director ejecutivo del Programa de Emergencias Sanitarias de la Organización Mundial de la Salud, dice que el CFR puede variar por cuatro razones: cuántas pruebas se le hacen a la población, qué edad y perfil tiene la población infectada, en qué etapa de la epidemia está el país, y qué capacidad tiene el sistema de salud para tratar casos severos.
En Italia, el CFR puede ser más alto que el de otros países europeos, porque están en momentos distintos de la epidemia, explica. Entre la transmisión y el desarrollo de síntomas severos que requieren hospitalización pueden transcurrir varias semanas. Además, Italia tiene una población más vieja. Esta distribución de edades puede significar mayor mortalidad.
El CFR también puede reflejar la efectividad de medidas para prevenir o controlar la transmisión de la enfermedad, como el aislamiento social o las cuarentenas. También puede dar pistas sobre el desarrollo de inmunidad dentro de una población, ante el virus. Es un índice que, más allá de dar proporción de muertes entre infectados, habla sobre la capacidad de un territorio para controlar el brote y tratar a sus enfermos.
“Tener estimaciones que ilustran la gravedad (severity) del virus (…) son muy importantes para la respuesta a epidemias porque ayudan a planificar y preparar al sector de salud”, dice Ilaria Dorigatti del Imperial College London. Índices como CFR “pueden informar y predecir la demanda de recursos y de hospitalización del COVID-19”, ayudando a otros países a lidiar con la epidemia.
Helena Carpio
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