¿Hay una epidemia de la enfermedad de Chagas en Venezuela?

Para la mayoría de los lectores, la enfermedad de Chagas representa una enfermedad casi olvidada que nuestros padres conocieron a través de la revista SER y que nuestros profesores nos enseñaron asociándola a viviendas de techos de paja que, a finales del siglo XX, ya no existían en el país.

Una historia muy local y larga

A pesar de que el descubrimiento de la relación entre los vectores triatomineos (chipos), el parásito (tripanosoma) y la enfermedad en humanos o primates fueron relacionadas por primera vez a comienzos del siglo XX por Carlos Chagas, la evidencia paleontológica sugiere que los primeros pobladores de América fueron parasitados por Trypanosomas provenientes de los murciélagos. Eso ocurrió casi exclusivamente en la región andina de América hace 8.000 años y, desde allí, se expandió a otros continentes. Para efectos internacionales, la enfermedad de Chagas se denomina tripanosomiasis americana.

En 1908, durante una campaña contra la malaria en apoyo a la construcción de una vía férrea en el norte del estado de Minas Gerais, el higienista y bacteriólogo brasileño Carlos Chagas (1879-1934) fue informado por un ingeniero del ferrocarril sobre grandes insectos chupadores de sangre que vivían en masa en las viviendas locales y mordían a las personas preferentemente en la cara mientras dormían. Para ver si estos insectos albergaban posibles patógenos, Chagas los disecó y encontró numerosos tripanosomas en su intestino posterior, el cual denominó Trypanozomacruzi, en honor a su mentor, el médico y bacteriólogo brasileño Oswaldo Cruz (1872-1917). Algunos insectos infectados fueron enviados a Cruz que se encontraba en Río de Janeiro, donde se les permitió morder a los monos tití. Entre 20 y 30 días, los monos se infectaron y muchos tripanosomas se detectaron en su sangre. En su diario de viaje a las pampas suramericanas en 1835, el propio Charles Darwin reporta la desagradable experiencia de objetos voladores en gran cantidad (vinchuca, según el nombre local) que picaban y succionaban a los humanos en la noche, posterior a lo cual se hinchaban con la sangre del huésped succionado. Las personas locales apodaron a Darwin como “kissing bug” (“bicho chupador”).

Formas de trasmisión

Durante buena parte del siglo XX, la caracterización de la enfermedad evidenció una transmisión “clásica”: la picadura del vector (chipo, chupón o bicho) infectados por el parásito en sus glándulas internas o el contacto con sangre humana parasitada (transfusiones y trasmisión de madre a hijo durante el embarazo). Los conocimientos adquiridos sobre estas formas habituales de trasmisión generaron toda una política regional de protección que incluyó la modificación de las viviendas de techo de paja y paredes de tierra amasada por materiales más modernos (madera, bloques de concreto o zinc), lo cual creó un hábitat menos propicio para la trasmisión intradomiciliaria, al igual que la pesquisa por métodos rápidos de sangre donada en la que estuviera presente la enfermedad. En pacientes asintomáticos, las tasas de infección en todo el continente bajaron de manera significativa. El tripanosoma encontró en América un nicho ecológico amable, no sólo en condiciones atmosféricas, sino también en vectores posibles y en huéspedes intermediarios, más allá de los primates que permitieron una adaptabilidad asombrosa en todo el continente. Esto ha causado que cada región de América presente unas particularidades clínicas y patológicas que todavía estamos tratando de entender. Estudios más recientes apuntaron hacia los factores ambientales que son atractivos para el vector (determinadas longitudes de onda de luz, color, olores y temperaturas). La transformación en América significó el cambio de un continente rural a uno predominantemente urbano durante todo el siglo XX. Era de esperarse que un parásito y un vector con tanta antigüedad encontraran formas modernas de mantener su viabilidad biológica (Darwin de nuevo).

Una nueva manera de trasmisión

A pesar de que hay publicaciones sobre una forma de trasmisión de la enfermedad de Chagas por vía oral (ingesta de comida con parásitos o ingesta del vector triturado) reportadas en pequeños grupos indígenas o campesinos de Brasil y las pampas de Suramérica, que estaban asociadas a jugos naturales o bebidas tradicionales (incluso en Venezuela ya se había notado varios episodios entre los cuales estaba el estado Guárico, le comunidad de INAGER en San Juan de los Morros y algunos casos de grupos familiares en el estado Táchira), no es sino hasta la publicación en 2010 en donde se trata una situación en diciembre del 2007. En ella, autores venezolanos, liderados por la Dra. Belkisyolé Alarcón de Noya, evidencian de manera clara, a través de herramientas moleculares, epidemiológicas y clínicas, la relación con el consumo de un jugo de guayaba contaminado con triatomineos que produjo la infección de 103 personas de un colegio en el municipio de Chacao (para ese momento, el municipio con mayor ingreso per cápita de la región). Esta investigación, que involucró al servicio de salud municipal de Chacao, al sector académico representado por el Instituto de Medicina Tropical (UCV) y al gobierno central con la dirección de epidemiología del MPPS, ha sido citada por expertos internacionales como uno de los mayores progresos para entender la trasmisión oral de la enfermedad en un entorno urbano que es cada vez más frecuente. Luego de esto, se han producido microepidemias o brotes en algunas zonas del país (Chichiriviche, Vargas, Táchira, Miranda, etc.) y también se han reportado, cada vez más, en otras zonas del continente con esta forma de trasmisión oral.

¿Qué hace que esta forma de contagio sea tan letal?

La ingesta por vía intestinal produce una introducción masiva de parásitos al torrente sanguíneo, tejidos intestinales y, desde allí, diseminación a otros órganos de forma muy rápida y masiva. Esto produce síntomas intestinales, cardiacos, pulmonares y otros con una tasa de mortalidad importante —lo cual no se conocía hasta entonces—, al compararlo con la tasa de trasmisión vectorial por picadura, que generalmente produce una enfermedad muy lenta con efectos a muy largo plazo. En algunos casos, la ingesta se produce por el procesamiento inadecuado de alimentos que pueden contener al vector (chipo) molido o triturado o bien al propio parásito presente en secreciones del chipo (excreta) depositadas en frutas u otros alimentos.

¿Qué esperar de esta epidemia?

Sólo hay dos formas de explicar este número de pacientes con síntomas agudos de enfermedad de Chagas: 1. transmisión oral y 2. un gran número de chipos pica a un número elevado de personas al mismo tiempo, lo cual es bastante improbable. Esto que vemos es un buen ejemplo de un brote o epidemia de una fuente común, es decir, las personas compartieron la fuente de contagio casi al mismo tiempo. La mayoría de las veces a través del consumo de frutas naturales que, por su olor, atraen a los chipos o de alimentos en los cuales el chipo depositó sus secreciones con parásitos en la superficie, en su mayoría, alimentos sin cocción. Por estas mismas razones, una vez que la fuente de contagio se ha identificado, no se espera un mayor número de casos que los posibles consumidores del alimento contaminado. Aunque la mayoría de los pacientes presentan síntomas luego de horas o pocos días de la ingesta, el monitoreo de las pruebas de infección debe mantenerse por un periodo prolongado. En el caso de la escuela de Chacao, 103 personas presentaron síntomas o evidencia por laboratorio de infección agudo; éste es el brote oral de mayor magnitud reportado en la literatura médica hasta el momento. Si bien estamos en épocas de resurgimiento de enfermedades ya controladas (sarampión, difteria, malaria), esta epidemia no es directamente imputable la baja de vacunas o la falta de control del vector. El chipo (triatomino) es un insecto que tiene una capacidad de adaptación al medio ambiente muy importante, en ese sentido se parecen a las cucarachas que son capaces de resistir condiciones extremas. Parece poco probable que existan formas de eliminación definitiva de estas especies, además, el parásito parece poder vivir en una variedad extensa de huéspedes no mamíferos (incluso en animales cercanos al hombre), por lo cual su erradicación no parece para nada probable. Lo que sí pudiese jugar un papel predisponente es la capacidad de conseguir alimentos debido a la escasez o compartir la comida en sitios públicos o grupos grandes, ya que esto pone en riesgo a más personas de lo habitual.

Observaciones puntuales sobre la enfermedad de Chagas oral:

1. Evitar consumir alimentos crudos, sobre todo frutas que no pasen por un proceso de limpieza mínimo.

2. Los brotes de la enfermedad aguda de Chagas oral se producen en entornos geográficos circunscritos y no tienen potencial de contagio de persona a persona o de grandes grupos poblacionales.

3. No existe vacuna contra la enfermedad de Chagas.

4. Las personas que estuvieron expuestas a alimentos potencialmente contaminados con parásitos o chipos deben realizarse pruebas específicas y ser evaluados por personal experimentado.