Cerrar las brechas: el reto de controlar la pandemia en 2023

Con frecuencia la gente me pregunta en la calle: “¿Hasta cuándo vamos a usar la mascarilla? ¿Cuándo volvemos a la vida normal? ¿La epidemia no se había acabado? ¿Qué tan cerca estamos de que la epidemia no nos afecte?”.

Muchas preguntas dan vueltas sobre el mismo tópico: hasta cuándo va a durar la situación de la pandemia.

La actividad reciente del virus en China, Australia, Hong Kong, Singapur, Estados Unidos, Canadá y Reino Unido, entre otros, dan una señal que debemos interpretar a la luz de los datos y los hechos.

Luego del tercer año de pandemia es importante ver hacia atrás para tratar de entender hacia dónde vamos. 

Hay que empezar por decir que no es una tarea fácil, ni interpretar retrospectivamente, ni mucho menos visualizar qué nos depara el futuro. Solo es posible tratar de buscar en los datos, revisar nuestros conocimientos sobre evolución del virus, epidemiología, comportamiento humano y un largo etcétera. Solo así podemos configurar algunos escenarios.

Esto no pretende ser un análisis dirigido a científicos, solo aspira dar elementos de las bases que generan nuestras opiniones a los ciudadanos comunes. Es importante traducir buena parte de nuestros conocimientos, sobre todo recientes, para tratar de caminar lo más firme posible sobre un terreno fangoso, en un área  donde la cantidad de información, muchas veces contradictoria, ha sido masiva.

La gran cantidad de información al alcance de todos, al menos en este caso particular, suele generar más preguntas que respuestas. Incluso cuando se había logrado dar unas respuestas que más o menos respondieron las inquietudes de la gente, nuevos hechos vuelven a abrir un sinfín de interrogantes. 

Por ejemplo, la gente suele preguntarme cómo China, siendo país productor de vacunas, tiene ahora tantos casos y una situación tan crítica como en los primeros meses de la pandemia. Todavía la gente se pregunta por qué si se ha logrado vacunar a gran parte de la población todavía el virus circula en el mundo. También en las últimas semanas me han preguntado por qué los países desarrollados están imponiendo nuevamente restricciones si se supone habían controlado el virus, o por qué no seguimos el ejemplo de los suecos y dejamos que la población se infecte para lograr la inmunidad de rebaño.

El primer elemento es que estas premisas no son necesariamente ciertas. Hemos visto voceros de instituciones de renombre internacional referirse a la pandemia como un fenómeno casi finalizado, pero la verdad es que buena parte del mundo científico difiere con esa apreciación y tampoco está de acuerdo con las premisas que la generaron. 

Los aspectos comunicacionales complejos del mundo actual han posicionado una matriz de opinión de que la epidemia está “bajo control” o ha llegado a su fin. Esto, como veremos, no es necesariamente cierto. 

Los factores que determinan los casos, fallecidos, hospitalizaciones, medidas de restricción, número de pruebas y cantidad de infectados no solo están determinados por factores muy complejos, también sufren cambios en el tiempo. El resultado final es un fenómeno muy dinámico.

Buena parte de las interpretaciones de este complejo fenómeno obedece a tratar de explicar un resultado con base en una variable. Por ejemplo: pacientes infectados que cumplieron el protocolo de vacunación, fallecidos en zonas con medidas de control de transmisión, letalidad de las variantes. Sin embargo, los resultados o eventos finales resultan muy diversos para ser explicados por una de estas variables. Fallecidos, número total de infecciones, severidad de los cuadros infecciosos, covid prolongado, son algunos de los elementos que derivan de las variables originales. 

También afectan otros aspectos. Por ejemplo: el gasto en salud, inflación, capacidad de la población de moverse en el territorio nacional, acceso a las vacunas, entendiendo, por ejemplo, la diferencia entre los países desarrollados y los que tienen menor capacidad de compra. Además, las políticas públicas implementadas como respuesta a la pandemia o el estado previo a la pandemia de los sistemas de salud. Variables climáticas, factores socioeconómicos y un sinfín de factores juegan un rol importante en el desarrollo de esta pandemia. Muchos de ellos incluso hoy todavía no vemos cómo han influido, o aún no logramos interpretar de manera correcta. 

Para entender este evento, posiblemente uno de los más grandes del siglo, debemos tener en cuenta todos esos aspectos. 

Revisemos de forma rápida los elementos más importantes que determinan la cantidad de casos, la severidad de la enfermedad y las implicaciones de la infección por el virus.

Variabilidad del virus

Uno de los elementos más cambiantes, y que más genera preocupación en la comunidad científica, es la variabilidad del virus. Es decir, su capacidad de mutación, en particular la que se ha visto durante el año 2022. 

No es fácil explicar la magnitud de variación del virus, ni su significancia, ni sus implicaciones, pero haré una aproximación. 

Comencemos por la velocidad de la variabilidad. Veamos la variabilidad del virus como si estuviéramos manejando un carro sincrónico. Cuando empezó la pandemia, y durante todo el año 2020, la variabilidad se mantuvo en primera velocidad: lento y estable. En 2021, segundo año de la pandemia, el virus pasó rápidamente a segunda velocidad y de segunda a tercera. Para el año 2022, la velocidad pasó de tercera y comenzó a aumentar muy rápidamente. La velocidad de la variabilidad llegó hasta la séptima velocidad, la cual únicamente alcanzan los carros de Fórmula Uno. 

La velocidad del cambio del virus no fue lineal, sino que tuvo un crecimiento más bien exponencial. Esto también lo podemos ver en el gráfico 2, donde se ilustra la diferencia entre las variantes de delta y las de omicron, representadas por la dimensión en el eje vertical (flecha). Nótese la diferencia de variaciones entre Delta y Omicron.

El virus ha ido cambiando cada vez más rápido y hasta ahora no ha mostrado signos de disminuir su velocidad. 

Cuando hablamos de velocidad de la variabilidad hacemos referencia al número de modificaciones genéticas del virus, y estas modificaciones tienen otras implicaciones que explicaremos.

La modificación del virus impacta de dos maneras diferentes la relación del virus con el ser humano. 

Por una parte, cuando el virus cambia lo suficiente para nuestro sistema inmunológico es más difícil reconocerlo como un agente para el cual ya ha producido anticuerpos o con el que ha tenido contacto previo. Es decir, la capacidad de cambio del virus produce un mimetismo. El término científico es escape inmune. Eso evita que la respuesta inmune producida por infección previa o por vacunas sea suficientemente eficiente. Así se explica que hay personas que se han infectado varias veces en un periodo tan corto, como 3 a 4 semanas. Obviamente se han infectado por variantes diferentes. Esto fue particularmente claro en el primer semestre de 2022, cuando coexistieron las variantes delta y omicron en una buena parte del mundo.  

Por otra parte, este mismo cambio hace que los mecanismos generados por vacunas configuradas con base en la variante originaria, o variantes antiguas, pueden no ser tan eficientes como cuando fueron configuradas.

Enfrentamos un hecho: la capacidad del virus de cambiar es mucho más rápida que nuestra capacidad de producir vacunas para responder a las nuevas variantes.

Es preocupante, en especial para los científicos evolucionistas, la tendencia de cambio genético del virus puede llevarnos a una situación donde las variantes recientes tengan tantas diferencias con el coronavirus original que nuestro sistema inmune, y por ende la utilidad de las vacunas actuales, nos devuelva a la situación de comienzos de 2020, con las consideraciones que eso representa.

Otro elemento clave es que los cambios genéticos se producen en zonas del virus que codifican diferentes funciones: unas tienen que ver con el reconocimiento del virus, otras con la letalidad y otras con aspectos que todavía estamos entendiendo, como la capacidad de formar coágulos, la capacidad de afectar el sistema nervioso y muchas otras características.

La variabilidad genética es impulsada por varios mecanismos, uno de ellos es lo que llamamos Fitness Viral. Hoy todo el mundo entiende qué es fitness. No es otra cosa que la ley de Darwin de los organismos vivos: cada vez son más evolucionados o más fuertes. Pero también hay fuerzas azarosas que producen los cambios y por ser azarosas son difíciles de predecir. Es simplemente azar: puede funcionar en cualquier sentido, para mejor o para peor. 

Uno de los elementos más claros hasta ahora sobre la capacidad de variabilidad del virus es que las variantes/mutaciones se producen con mucha mayor probabilidad en momentos de alta transmisión de la enfermedad. 

Sin duda, 2022 ha sido el año con mayor cantidad de infectados en todo el mundo, como se puede apreciar en el gráfico 3. Aunque quizá la percepción de la mayoría de las personas no sea exactamente esa. 

Existe la falsa idea de que ahora hay menos casos de covid que antes, pero los datos no mienten. En 2020 hubo 83 millones de casos; en 2021, 205 millones; y al cerrar 2022 hubo 370 millones de casos. 

De estos datos surge la primera gran conclusión: para disminuir la variabilidad del virus debemos tratar de controlar la transmisión y tener cada vez menor cantidad de casos. Por lo tanto, controlar la transmisión es una manera de evitar la aparición de nuevas variantes.

Inmunidad

Un segundo elemento clave es la interacción entre el virus y el ser humano, lo cual produce como efecto final lo que conocemos como la inmunidad específica contra el virus. Esto no es otra cosa que la respuesta de nuestro organismo ante un agente “vivo” o, en su defecto, las vacunas. 

Aunque la inmunidad producida por la infección natural, es decir, la inducida por el virus y la inmunidad producida por la vacuna no son exactamente iguales en términos estrictamente inmunológicos, hay algunas consideraciones paralelas para ambos tipos de respuesta.

La primera y más importante es que los anticuerpos producidos por esas interacciones, específicamente en este virus, no confieren inmunidad definitiva, como sí lo hacen algunos otros virus. Por ejemplo, sarampión y rubéola; o algunas vacunas como las de fiebre amarilla y hepatitis B.

Por ese mismo fenómeno es que pese a estar vacunados, sin importar el número de vacunas, su marca o país de procedencia, podemos infectarnos de forma consecutiva. Como vimos antes, esto también está exponenciado por la alta variabilidad del virus. 

Si la inmunidad generada por la infección o por la vacuna fuera definitiva, es decir que solo nos infectamos una vez, muy probablemente ya se habría terminado la epidemia o estaría en fase muy final. 

Como referencia podemos tomar la epidemia de gripe/influenza de 1918, que duró dos años. Esto se debe a que la influenza es un virus muy diferente al SARS-CoV-2.

La incapacidad de generar anticuerpos completamente protectores es una de las características más importantes y sorprendentes del covid y explica, además, los fenómenos de oscilación de casos a lo largo de la epidemia. 

La inmunidad es un fenómeno muy complejo que no solo tiene que ver con las cantidades de anticuerpos protectores, hay otros factores muy complejos involucrados. Pero en términos de la cantidad de anticuerpos protectores es claro que van disminuyendo progresivamente después de 5-6 meses de vacunarse o infectarse. Al bajar los niveles de anticuerpos, aumenta nuestra susceptibilidad a desarrollar enfermedad severa. Si a esto le sumamos la variabilidad del virus y la  disminución de las medidas de protección para transmisión, esto en su mayoría explica el patrón oscilante del número de casos desde que empezó la epidemia de covid.

Por no producir inmunidad definitiva, sabemos actualmente que no es aplicable el concepto usado de inmunidad de rebaño, considerado antes como el puente de salida de la epidemia, donde la suma de los anticuerpos de los infectados más la de los vacunados generaría la barrera inmune para evitar nuevos brotes. 

Uno de los fenómenos más llamativos de este comportamiento es que el punto más bajo, o los puntos más bajos de la curva de casos, que llamamos técnicamente nadir, nunca ha bajado a menos de 2.5 millones de casos semanales. Pareciera que ese umbral mínimo es difícil reducir a valores más bajos. (Gráfico 1).

Otro aspecto crítico relacionado con la inmunidad es que en la medida que haya grupos poblacionales “estancos”, donde no se han producido anticuerpos por falta de vacunación o de infección, se generan lo que técnicamente se conoce como “bolsones”, grupos de población sin anticuerpos. Al estar susceptibles a la enfermedad son un terreno para mantener la replicación viral. 

Este fenómeno ha sido particularmente importante en la incapacidad de erradicar algunos virus, como el sarampión. Todavía quedan poblaciones sin vacunar por diversas razones, que aún a bajo nivel mantienen la transmisión del virus de persona a persona. El caso del sarampión es un buen ejemplo, porque su virus se reproduce exclusivamente en el ser humano. Para los virus zoonóticos, como es la familia de los coronavirus, la situación es aún más compleja, ya que el control total zoonótico de la transmisión es mucho más difícil. 

Uno de los escenarios epidemiológicos más nombrados es que el virus vaya a un momentum de “endemia”, es decir, que no existan tantas oscilaciones de casos como hemos visto hasta ahora. Pero aun en un escenario optimista de endemia con 2.5 millones de casos semanales, no son buenas noticias. 

Mantener esa cantidad de casos produce efectos muy profundos y costosos en los sistemas de salud. Por ejemplo, requiere mantener unidades de aislamiento dentro de los hospitales para evitar la transmisión de pacientes con covid a pacientes ingresados con otras patologías. También exige mantener otras medidas de protección para evitar el contagio del personal de salud. 

Quizá la pregunta más frecuente relacionada con covid-19 en estos momentos es ¿cuándo se va a declarar el “fin” de la epidemia o se va a controlar definitivamente el virus?

Son dos respuestas muy diferentes. Para declarar la epidemia finalizada deben mantenerse “cero casos” por 2 o 3 meses. Esto da una idea de cuán lejos estamos hoy en día de esa meta.

Por otro lado, la declaración de control de la epidemia es una definición más inexacta. Quizá un escenario de endemia con  pocas oscilaciones durante el año y,  con un promedio de casos mundiales cercanos a los miles y no a millones, pudiera considerarse como  una epidemia controlada. Pero esta definición es un poco arbitraria y controversial. 

A pesar de que los niveles de anticuerpos vayan decayendo con el tiempo, es muy claro que la protección ofrecida por las vacunas después del 2021 ha sido uno de los grandes modificadores de la tasa de mortalidad. Ver los gráficos 4 y 5. 

Otra de las grandes incógnitas en torno al covid es hasta cuándo dura la protección de las vacunas, teniendo en cuenta que evitan la mortalidad y la enfermedad severa, pero que el virus está cambiando muy rápidamente. Las vacunas no necesariamente cubren todas las variantes. 

Entendiendo esto, y los elementos explicados anteriormente, es natural que muchas personas se pregunten si tiene sentido seguir vacunando. 

La respuesta genérica es sí, pero sobre todo con las nuevas vacunas que tienen incorporados la variante omicron.

Hasta ahora, solo Pfizer y Moderna han incorporado la variante omicron en sus nuevas vacunas. Se desconoce si los otros productores, como Sinopharm, Sinovac o Sputnik, las vacunas que llegaron a Venezuela, tendrán nuevos desarrollos en el primer semestre del 2023. 

Parece improbable que países que no han tenido acceso a vacunas de Pfizer o Moderna puedan disponer de sus formulaciones actualizadas. En este escenario, no hay datos que favorecen o desfavorecen el uso continuado de vacunas con formulación original. Es decir, no hay datos que aclaren si seguir vacunando con Sinopharm, Sinovac o Sputnik V dados los conocimientos que tenemos sobre la variabilidad del virus.

Por su parte, los datos de protección de la vacuna bivariante ya son públicos y reflejan una protección 18 veces mayor contra la mortalidad por covid, y 3 veces menos probabilidad de infección, según datos recientes Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos.

En países como Venezuela, la recomendación temporal sería llevar una cuarta dosis de vacuna a las personas que no han alcanzado esta meta,  independientemente del tipo de vacuna que recibieron antes. Para quienes ya tienen cuatro dosis, lo ideal sería reforzarse con alguna vacuna que incorpore la variante omicron, es decir, con las vacunas desarrolladas por Pfizer y Moderna. Pero solo están disponibles hasta ahora en países de Norteamérica y Europa.

En una nota de prensa publicada recientemente por CanSino (consorcio China-Canadá), se anunció el inicio de la fase de prueba de producción de una nueva vacuna tipo ARN mensajero que incorpora la variante omicron, pero se desconoce su fecha de lanzamiento.

Para quienes no tienen posibilidad de vacunarse fuera de Venezuela, la recomendación, por el momento, sería esperar datos de otros países que avalen el uso de nuevos esquemas complementarios de las vacunas ya utilizadas.

Sin embargo, es importante destacar los datos mundiales de cobertura de vacunas de covid-19 que resultan preocupantes. Después de la segunda dosis, los niveles de población vacunada caen de manera importante. Datos internacionales reportan que 75% de la población ha recibido al menos una vacuna, alrededor del 50% ha recibido dos vacunas y menos del 40% ha recibido más de dos vacunas. 

Es claro que si uno de los factores que pavimenta el camino de salida de la epidemia es la utilización masiva de nuevos esquemas, los datos reflejan que la población cada vez acude menos a los refuerzos necesarios. 

Comportamiento humano

Quizá esta es el área con menos datos disponibles, pero parece un hecho claro que estamos cada vez más lejos de implementar cambios en la sociedad para controlar la transmisión. Por ejemplo, mantener el uso de la mascarilla, controlar reuniones masivas, mejorar la calidad del aire en espacios cerrados o incluso la vacunación masiva.

Hace ya varios meses que algunos países han flexibilizado las normativas de conducta social para disminuir la transmisión del virus. Con frecuencia nos increpan sobre cuánto tiempo se va a mantener la norma de usar mascarilla, entre otras restricciones. Quizás habría que aclarar que buena parte de los países que eliminaron esas normas no se apoyaron en datos científicos que reflejaran el momento exacto de transmisión.

Tampoco ha habido una política de información clara sobre la lógica del levantamiento de las normas, ni siquiera si es temporal o es definitivo. 

Pareciera que la matriz de opinión general es que retirar las restricciones es una decisión definitiva y, probablemente, esa matriz esté basada en la idea errónea de que la epidemia se acabó. 

Algunas medidas estuvieron acompañadas de justificaciones logísticas, económicas, incluso ideológicas y políticas, pero no necesariamente epidemiológicas. Para buena parte del mundo científico relacionado a enfermedades transmisibles, es evidente que la disminución de las normas conlleva a un aumento de casos, como efectivamente ocurrió.

Para tratar de entender la dinámica poblacional de una de las medidas, como el uso de la mascarilla en entorno de flexibilidad general de normas, comparto un pequeño ensayo epidemiológico que hice durante un viaje reciente a Europa durante el verano de 2022.

Me llamaba la atención la capacidad de cumplir las normas del uso de tapabocas o mascarilla en sitios públicos cerrados, lo cual era una normativa estricta en esos países durante esas fechas. Diseñé un pequeño estudio donde cuantificaba la proporción de personas que cumplian la norma de mascarilla en transporte público.

Para verificar el uso, tomé fotografías de campo ampliado en cada uno de los medios de transporte público que usamos: metro, autobús, ferry, avión, aeropuertos. Tomé fotos en cada trayecto de ida y de regreso si el intervalo entre ambos era mayor a dos horas, y solo tomaba una foto en cada trayecto del viaje. 

Tome fotos casi en la misma proporción de horarios, matutinos, vespertinos y nocturnos. Las evaluaba una semana después y las trasladaba a una base de datos para su análisis numérico. Los países involucrados fueron España (dos ciudades: Madrid y Valencia), Italia (Roma, Florencia, Milán y Venecia), y Croacia (Rijeka, Zadar, Split y Dubrovnik). Lo hice desde finales de julio hasta mediados de septiembre de 2022. Se evaluaron 105 fotos, 1575 personas.

El promedio general de uso de mascarilla fue 57,35%. En España el promedio fue 69,82%, en Italia 54,0%, en Croacia 56,3%. La distribución del transporte público fue la siguiente: avión 71%, tren/metro 57%, autobús 61%.

Es bastante claro que esa proporción de uso de mascarilla tiene un impacto limitado como estrategia para controlar la transmisión de la enfermedad. Aunque había una normativa clara y escrita de uso, el cumplimiento es bastante deficiente. 

Es importante decir que en ese momento en Europa había baja transmisión de virus y estaba en pleno verano, con un promedio de temperatura de 39 grados centígrados, lo cual hace más difícil el cumplimiento. 

También fue llamativo que las autoridades de esos sitios no hicieran cumplir la norma. Con frecuencia, veía agentes del orden público con mascarilla interactuando con ciudadanos sin mascarilla, pero sin exigirles usarla. Quizás la excepción fueron las farmacias en España e Italia, donde no había forma de entrar sin mascarilla puesta.

Sin duda alguna, es difícil mantener normas para controlar la transmisión, como el uso de mascarilla, si la matriz de opinión universal es que la epidemia se acabó o está por acabarse.

En relación a las vacunas, parece difícil convocar a la población a nuevos esquemas de vacunación y llegar a tasas superiores a 85%, cuando aún en los mejores escenarios de los primeros esquemas de vacunación de covid (las dos primeras dosis) se llegó a 65% de la población general. 

La meta de vacunación debería ser mayor a 85% por razones de transmisibilidad. Solo llegando a ese nivel la vacunación se convierte en una estrategia de control de transmisión, más allá de la protección individual que producen las vacunas.

No hay ninguna duda que el cambio en la mortalidad desde el 2021 obedece, en gran parte, a la protección de enfermedad severa y muerte conferida por las vacunas. Los datos iniciales que indicaban que la variante omicron era menos letal que la delta o la variante originaria hoy no parecen tan claros. Estudios recientes que tratan de identificar o cuantificar el efecto específico de la letalidad viral más allá del efecto de las vacunas reportan una letalidad similar entre las variantes delta y omicron.

Después de 3 años, ya podemos ver diferencias en el impacto directo general entre diferentes países que expresan aspectos primarios del control de la epidemia, y también reflejan de alguna manera cómo esas sociedades se aproximaron de manera diversa a la epidemia.

Usando un indicador universal, la muerte total acumulada ajustada a densidad poblacional, es decir, muertes por cada 1.000 habitantes, son muy claros dos grandes patrones mundiales. 

Los países más exitosos en el control de la epidemia son asiáticos y  australasiaticos: Nueva Zelanda, Australia, Singapur, Hong Kong, China, Taiwán y Japón. Los países menos exitosos han sido Reino Unido y Estados Unidos.

Los países exitosos  tienen dos características en común: desde el comienzo tuvieron una política gubernamental de cero tolerancia a la transmisión, lo cual intentaron por varios mecanismos, gran número de pruebas y acceso irrestricto a ellas, vigilancia epidemiológica muy cercana, uso de tecnología para seguimiento de casos, uso extendido de medidas de protección (mascarillas), vacunación de una alta proporción de la población, medidas para mejorar la calidad del aire en espacios cerrados, cuarentenas y, en algunos casos como China, medidas coercitivas sobre la población.

La segunda característica común es que la mayoría de esos países tiene una cultura previa de preparación para pandemias respiratorias y uso ordenado de medidas, razón por la cual ha sido común ver a turistas asiáticos usando mascarillas en lugares públicos mucho años antes del covid. En el oriente del mundo hay una larga historia de epidemias respiratorias. 

En el mundo occidental se planteó una falsa dicotomía entre el control de la epidemia y la economía. Es decir, había un balance inverso entre favorecer  la economía y quitar o reducir las  normas de control de transmisión. 

Los datos actuales, vistos desde la perspectiva inflacionaria, impacto sobre el producto interno bruto y masa laboral, entre países más estrictos y menos estrictos, parecen mostrar que controlar la transmisión tiene un efecto menos lesivo económicamente. 

Los países con retiro temprano de medidas de control de transmisión hoy tienen mayor inflación y más inestabilidad económica.

Impacto a mediano y largo plazo del covid

Todavía hay aspectos del impacto del virus sobre el ser humano que estamos recién entendiendo. 

Hasta ahora hemos hablado de impacto directo de las infecciones sobre muerte, hospitalizaciones, infecciones, pero ya empieza a haber evidencia suficiente de otros impactos de mediano plazo que antes no conocíamos. Uno de estos indicadores es lo que se conoce como “muerte en exceso”, esta definición epidemiológica hace referencia a un número de muertes “extra” a las muertes esperadas en los países en un período determinado.

En general, el número de muertes en el mundo tiene muy poca variación, excepto cuando ocurren situaciones extraordinarias, como guerras, eventos naturales de muy alto impacto. La cuantificación de muertes sin una explicación clara por encima de los datos históricos esperables, desde 2020 obedece de manera directa o indirecta al impacto del covid, ya que no ha habido otro evento global. 

Esta curva de muertes en exceso tiene varias características notables. La primera de ellas es que desde el inicio de la pandemia hay momentos de “espigas” muy agudos, o cifras de muertes demasiado altas. Incluso cuando se producen en épocas de muy alta transmisión, estas “espigas” están más allá de la letalidad propia del virus y se explican por la saturación de los sistemas de salud por tener muchos casos que requieren servicios complejos, como unidades de terapia intensiva, respiradores, unidades de diálisis, entre otros. 

Además, más allá de la letalidad propia del virus, en un número no despreciable de muertes hay una carga logística, de falta de recursos materiales.

En el gráfico 8, todas las muertes por encima de la línea horizontal se consideran muertes en exceso. Nótese que el impacto no ha disminuido en la misma proporción que las muertes directas por covid-19. Esto puede reflejar impactos sobre otros sistemas del cuerpo, como el cardiovascular, inmune, neurológico, que recién estamos entendiendo. La mayoría con impacto a mediano y largo plazo.

Hay datos claros que revelan que las personas infectadas con covid tienen mayor riesgo de otras enfermedades distintas a covid, algunas de ellas infecciosas. Por ejemplo, enfermedades por hongos, hepatitis severa en niños, infecciones por streptococcus, infecciones respiratorias en niños por virus sincitial respiratorio; y otras no infecciosas, como aumento de riesgo de diabetes, enfermedad tromboembólica, enfermedad cardíaca, enfermedad pulmonar crónica, enfermedad neurológica, entre otras. 

En un estudio en veteranos de Estados Unidos, se observó que 13 personas presentaron diabetes por cada 1000 estudiados. Los que estuvieron infectados por covid superaron la probabilidad poblacional de desarrollar diabetes, a diferencia de los que no estuvieron infectados.

Estas manifestaciones que no son atribuibles a la infección primaria por el coronavirus o al momento de actividad detectable del virus ya están catalogadas como complicaciones del mediano plazo (de 6 meses a 1 año). Aún desconocemos si hay posibilidad de impacto a largo plazo (5 a 10 años).

Dentro de estas manifestaciones está lo que se ha denominado covid prolongado (long covid). Este es un capítulo cada vez más extenso. Los grandes números ya reportan que 30% de las personas infectadas que fueron asintomáticas a los 6 meses todavía reportan algún síntoma que afecta la calidad de vida y puede ser atribuido a covid prolongado.  

Este impacto es otra de las razones por las cuales la posibilidad de infectarnos repetidamente no es un buen argumento para banalizar la infección. Hay evidencia preocupante de los efectos a mediano y largo plazo de esta enfermedad.

Imaginemos por un momento que la infección por covid sea un determinante en la aparición de largo plazo de trastornos cognitivos, con aumento o aceleración del tiempo de aparición de enfermedades neurodegenerativas como alzheimer u otro tipo de demencia. Aun cuando esto se produzca en una pequeña proporción de infectados, ¿estaríamos dispuestos a pagar ese precio por infectarnos repetidamente de un virus con un impacto agudo banal?

Entonces aparece otro elemento clave a favor de evitar a toda costa las infecciones.

Aspectos éticos

Pese a que el impacto de las vacunas sobre la mortalidad ha sido muy importante, también es verdad que todavía hay una proporción de pacientes que fallecen por o con covid.

En su mayoría son personas catalogadas como vulnerables, bien sea por tener otras enfermedades que los ponen en riesgo, por usar medicamentos que alteran su capacidad inmune o simplemente porque la capacidad inmune en los extremos de la vida, en los mayores inmunosenectud y en los menores inmunoinmadurez, los pone en riesgo de enfermedad severa.  

A veces tengo la impresión de que hemos aceptado que los vulnerables mueran o enfermen severamente como un precio a pagar por no usar mascarilla o no querer vacunarse, con el argumento de que estas normas violentan la libertad individual.   

Los datos son contundentes en relación al balance entre los beneficios y los eventos negativos de cada una de las estrategias para controlar la transmisión del virus. 

Hemos visto voceros gubernamentales decir que “nunca más cuarentena” y, a pesar de saber lo disruptivo, complejo y costoso que implica una medida como esta, entendemos desde lo técnico que en ciertas circunstancias puede ser la única opción ante una situación de epidemia descontrolada. 

Esto lo decimos con ánimo de transmitir una idea de resiliencia ante posibles escenarios futuros, más que pensar que sea un escenario de alta probabilidad. De hecho, en la actualidad es poco probable.

Visto de manera retrospectiva no hay un consenso claro si el balance de las cuarentenas estrictas, en términos de su capacidad de controlar la transmisión, y el efecto negativo que puedan tener sobre la sociedad en general se justificarían ante una nueva amenaza pandémica, con este u otro agente vivo. Lo que sí parece claro es que solo cuando las medidas se toman temprano en el curso de la epidemia es que tienen beneficios. 

También parece claro que las medidas de restricción tempranas ayudaron a evitar una sobredemanda de los servicios de salud hasta la llegada de los efectos de las vacunas. 

Aunque algunos países vivieron situaciones complejas para sus sistemas sanitarios por semanas o meses, la situación hubiera sido mucho más dramática sin las medidas, al menos desde el punto de vista de salud. 

No podemos perder de vista que las medidas de restricción severa no afectan de manera simétrica a los diferentes grupos sociales. Como regla general, el virus afecta en mayor medida a los más vulnerables tanto médica como económicamente. Las medidas afectan también de manera diferencial, llevando más impacto sobre los menos favorecidos. Por eso las medidas deben incorporar un sistema de “ecualización” de impacto.

Como contraste a las medidas generales de alto impacto estaría el uso de mascarillas y el concepto de mejorar la calidad del aire compartido en espacios cerrados. Quizá estas estrategias mucho menos invasivas, menos costosas desde todos los puntos de vista, deben ser mejor entendidas, favorecidas y auspiciadas. 

Como analogía, pensemos en el uso de otras prendas comunes, como el calzado, ropa interior, accesorios tipo pañuelos, bufandas o sombreros. Son de consumo masivo y no tienen una connotación de limitación de libertades individuales. 

Estas prendas las usamos por pragmatismo puro. Más allá de la moda, usamos calzado y ropa interior por un asunto de comodidad, higiene y protección personal o comodidad. ¿No es posible asumir esos mismos criterios para el uso de mascarilla?. Sabiendo, además, que tiene un efecto protector sobre nosotros mismos y sobre las personas vulnerables en nuestro entorno. Además de la posibilidad cierta de disminuir la circulación del virus y posiblemente evitar nuevas variantes.

El virus está cambiando de manera acelerada. Nuestra capacidad para producir cambios conductuales para disminuir la transmisión está cada vez más comprometida. Los aspectos específicos de la inmunidad “no definitiva” de este virus, y la evidencia cada vez más clara de que el virus puede afectar como enfermedad aguda, hasta el momento cada vez menos intensa, y también con impacto en el mediano y largo plazo, debe llevarnos a una reflexión profunda del camino que estamos recorriendo.

Dentro de la comunidad científica, en especial en los sectores relacionados con epidemiología, enfermedades transmisibles, salud pública y enfermedades infecciosas, hay una percepción de que la sociedad general claudicó en el combate contra el virus SARS-CoV-2. Es altamente preocupante, sobre todo cuando los datos reflejan que la epidemia sigue su curso y parece ir modificándose. 

Se entiende el cansancio mundial sobre un fenómeno que nos ha afectado de manera masiva durante 3 años, pero como sociedad debemos sobreponernos a esta amenaza. Los signos que hemos expuesto en este texto dan una señal clara del camino que parece tomar el virus. Desde lo científico, creemos que es posible un mejor control de la epidemia, y eso pasa por mejorar los sistemas de detección temprana de amenazas biológicas, inversión importante en investigación científica, cerrar la brecha entre la información científica y la ejecución de políticas por parte los tomadores de decisiones y el fortalecimiento de la salud pública. 

La ciencia busca las respuestas en un mejor conocimiento de la inmunidad, vacunas más efectivas, que puedan evitar la transmisión o produzcan protección completa o inmunidad duradera. También mejoras en el conocimiento de factores asociados a disminuir la transmisión (como mejorar la calidad del aire), usos selectivos de normativas sociales basadas en datos duros, uso de tecnologías innovadoras para rápida integración de información, nuevos esquemas de tratamiento, entre otros.

Nada de esto resulta útil si, como especie, no entendemos mejor esta amenaza. Eso implica conocimiento más profundo de lo que pasa, una vocería más técnica y mejor y más organización.