Continúa la campaña de vacunación más grande de la humanidad en el intento por frenar la pandemia de covid-19 que ha causado la muerte a más de 2.5 millones de personas en el mundo. Hasta el momento, 11 vacunas han sido aprobadas por autoridades reguladoras a través de autorizaciones de uso de emergencia y existen otros 88 candidatos vacunales en fases avanzadas de desarrollo.

Venezuela inició la campaña de vacunación para covid-19 el 18 de febrero de 2021 con la vacuna desarrollada por el Instituto Gamaleya de Rusia y que requiere la inoculación de dos dosis.

En vista de los grandes retos que plantea avanzar la campaña de vacunación contra la covid-19, la Sociedad Venezolana de Infectología continúa con la serie de charlas web en conjunto con el proyecto SOS Telemedicina de la Universidad Central de Venezuela.

En esta ocasión, fueron invitados la Dra. Angela Gentile, Jefa del Departamento de Epidemiología del Hospital de Niños R. Gutiérrez de Buenos Aires y miembro de la Comisión Nacional de Seguridad en Vacunas, y el Dr. Omar Sued, Presidente de la Sociedad Argentina de Infectología y miembro del Comité Asesor sobre covid-19 de la Presidencia de Argentina. La conversación versó sobre la experiencia del plan de vacunación en Argentina.

El número de vacunados va en ascenso, pero aún hay grandes retos para alcanzar la meta. Más de 216 millones de dosis han sido aplicadas a nivel mundial, lo que significa que hasta el momento sólo se ha vacunado a 2.8 de cada 100 personas en el mundo con al menos una dosis de la vacuna.

“Si seguimos con este ritmo de vacunación diaria, de más o menos 6 millones de dosis por día en promedio, necesitaríamos aproximadamente cinco años para culminar la vacunación del porcentaje de la población mundial que necesitamos para alcanzar una inmunidad de rebaño protectora”, dijo Jaime Torres, jefe de infectología del Instituto de Medicina Tropical de la Universidad Central de Venezuela (UCV).

La demanda de las vacunas contra la covid-19 es muy alta, y la Sputnik V no escapa a esta realidad. La capacidad de producción es limitada, por lo que va a ser necesario producirla en otros países del mundo para facilitar su incorporación a nivel mundial.

“Con vacunas que requieren dos dosis, necesitaríamos 11.000 millones de dosis para vacunar a 5.500 millones de personas. Ningún fabricante mundial está en capacidad de producir tal volumen”, dijo Torres.

La Dra. Angela Gentile explicó en detalle cómo ha sido la experiencia del plan de vacunación contra la covid-19 en Argentina. Lea a continuación algunos de los elementos más importantes.  

Situación actual de la curva covid-19 en Argentina 

La Ciudad de Buenos Aires ha tenido un aumento de casos desde enero, pero a diferencia del comienzo de la pandemia, en este momento la mayor incidencia ha sido en la gente joven, de entre 20 y 45 años. Otro gran diferencial ha sido la ocupación de las camas de cuidados intensivos, que ahora está alrededor del 25%, muy baja en comparación con el porcentaje de ocupación que existía el año pasado. 

Vacunas aprobadas en Argentina

Argentina comenzó el programa de vacunación con la vacuna Sputnik V, que utiliza como vector un adenovirus no replicativo. Recientemente, el país también recibió la vacuna de AstraZeneca, una vacuna de dos dosis, que es elaborada en India con un adenovirus no replicativo de chimpancé. Todas están aplicándose bajo autorizaciones de uso de emergencia.

“Esta es la primera vez que Oxford hace transferencia de tecnología con Argentina para la elaboración de una vacuna. Hay un convenio firmado para toda Latinoamérica, en el cual Argentina  prepara el concentrado de antígeno y este se envía a México para su fraccionamiento y preparación en viales. Esto permitirá que entre los meses de marzo y abril Latinoamérica gane un número adicional de dosis muy importante para impulsar los programas de vacunación”, dijo Gentile.  

Es una transferencia de tecnología exitosa, porque el concentrado de antígenos de Oxford siguió todos los controles de calidad y el resultado fue muy bueno. Esta experiencia abre el terreno para otras transferencias de tecnología similares. América Latina está preparada para estos convenios que hacen posible tener más dosis disponibles de vacunas.  

Argentina ha autorizado la vacuna Sputnik V, la vacuna de AstraZeneca y la vacuna de Pfizer, aunque con esta última todavía no hay planes de empezar a vacunar. 

Sputnik V: Proceso de evaluación y aprobación

La Sputnik V utiliza dos adenovirus no replicativos como vectores: uno es el adenovirus 26 para la primera dosis, y en la segunda dosis se utiliza el adenovirus 5. Ambos son adenovirus humanos, a diferencia por ejemplo de la vacuna de AstraZeneca, que utiliza adenovirus de chimpancé.  

Al analizar los resultados de eficacia de la vacuna en los diferentes grupos de edad, se observa que son superiores al 90%. 

Cuando un laboratorio productor, en este caso el Instituto Gamaleya, arma su metodología de investigación de pruebas clínicas, lo primero que se debe definir es qué número de casos se necesitan para que la muestra sea lo suficientemente amplia para ser considerada representativa, y así permita evaluar realmente la eficacia de la vacuna.

“Acá tenemos la parte de seguridad de la vacuna de Gamaleya. Y claramente uno observa que no solamente es una vacuna eficaz, sino también una vacuna segura”, dijo Gentile.  

Vacunas: Consideraciones generales y evaluación de eficacia

En vacunas no se mide exclusivamente la eficacia global. Se miden diferentes factores: cómo la vacuna protege contra hospitalizaciones, formas graves de la enfermedad, entradas a terapia intensiva, mortalidad, transmisibilidad. 

Ya con las autorizaciones de uso de emergencia y los datos actuales disponibles, las vacunas muestran excelente eficacia frente a los cuadros graves, y una eficacia buena o adecuada para las formas menos severas de la enfermedad.

La eficacia debe calcularse con el R0, el Número Básico de Reproducción, que representa el número de contagiados que pueden desprenderse a partir de un primer caso de covid-19. Con un R0 estimado entre 2 y 3, se sugiere que entre el 60% y 70% de la población debe tener inmunidad protectora para que se logre alcanzar la inmunidad de rebaño. 

Después de brotes importantes en Europa y Estados Unidos, los datos sugieren que la seroprevalencia, es decir el porcentaje de personas que han entrado en contacto con el SARS-CoV-2 y por ende desarrollan anticuerpos contra el virus, no supera el 15% de la población en la mayoría de lugares. 

En el corto y mediano plazo, la exposición natural al virus por sí sola, si se dejara correr el curso de la pandemia, no sería suficiente para alcanzar este porcentaje, por lo cual es probable que se requiera vacunación masiva para lograr la inmunidad de rebaño. 

Datos de una encuesta de seroprevalencia realizada en Buenos Aires el año pasado mostraron que por cada caso confirmado por PCR, 3 personas tenían anticuerpos contra el virus, lo cual demuestra el rol importante de los asintomáticos en la transmisión. Por esa razón, el menú de protección no es sólo la vacuna. Hay que seguir con precauciones de contacto. Hay que detectar contactos, buscar y rastrear contactos, y tener un número de testeos ajustado, para cortar la cadena de transmisión del virus. 

Criterios para designar grupos prioritarios de vacunación 

En general se establece un criterio de riesgo por exposición, es decir, los grupos de personas que por su trabajo u otros factores están más expuestos (personal de salud, maestros de escuela, etc.), o de riesgo por el huésped, es decir los grupos con factores de riesgo o comorbilidades (adultos mayores, personas con enfermedades de base, etc.)

Cada país arma los grupos prioritarios para vacunar. En términos generales son personal de salud, adultos mayores, personas con factores de riesgo, y un personal estratégico, que puede incluir fuerzas de seguridad, personal docente y no docente, etc., pero es importante la definición que haga cada país de este personal estratégico. 

Según los lineamientos del Center for Disease Control de Estados Unidos, cuando se tiene un número limitado de dosis, se tiene que ir escalonando y marcando las prioridades para la administración de la vacuna. 

¿A quién se vacuna primero en Argentina?

El Plan Estratégico de vacunación en Argentina se hizo en diciembre de 2020 y contempla la aplicación de la vacuna de forma escalonada en los distintos grupos prioritarios. 

Esos grupos se vacunan en el siguiente orden: personal de salud (con escalonamiento en función de riesgo de la actividad), adultos mayores de 70 años y personas mayores residentes en hogares de larga estancia, adultos de 60 a 69 años, Fuerzas Armadas, de seguridad y personal de servicios penitenciarios, adultos de 18 a 59 años de grupos de riesgo, personal docente y no docente (educación primaria y secundaria) y finalmente otras poblaciones estratégicas definidas por las jurisdicciones locales.

Argentina es un país federal, por lo cual las jurisdicciones tienen potestad para hacer ciertos ajustes en el plan de vacunación, pero en general siempre está focalizado en los niveles de riesgo. 

Retos de la estrategia de vacunación

Comunicación: Se debe comunicar claramente la estrategia a la población. Si la comunicación no es adecuada, la estrategia no se entiende y comienza a haber desconfianza y reticencia de cara al plan de vacunación. 

Seguridad de las vacunas: Tiene que haber una comisión que trabaje en la seguridad de las vacunas. En Argentina existe la Comisión Nacional de Seguridad en Vacunas (CoNaSeVa), que cuenta con una amplia data de vacunas de calendario desde 2013. Esta comisión actualmente se reúne todos los viernes y analiza todos los eventos adversos graves. 

Registro: El registro nominal es un elemento clave para realizar el monitoreo de la administración de vacunas. Hasta el momento no hay datos que avalen la intercambiabilidad entre las distintas vacunas disponibles contra la covid-19,  por lo cual una persona que recibe una primera dosis de una vacuna tiene que continuar con la segunda dosis de ese mismo producto. 

En ese sentido es fundamental mantener un registro preciso con datos de identidad e información de las vacunas administradas en cada caso para poder hacer la trazabilidad de las distintas vacunas que están disponibles en el país. En el caso de Argentina, actualmente están vacunando con Sputnik V y AstraZeneca, y próximamente recibirán la vacuna de la estatal china SinoPharm, de manera que habrá tres vacunas distintas circulando y el registro adecuado será aún más esencial. 

La Sputnik V plantea un gran desafío en este ámbito, ya que los componentes base de la primera y segunda dosis son diferentes (adenovirus 26 en la primera dosis y adenovirus 5 en la segunda). Estas dosis no son intercambiables, de manera que el registro nominal es fundamental para garantizar que se aplica cada dosis en el orden correcto. 

Por otra parte, el registro también es importante para garantizar la aplicación oportuna de cada dosis de la vacuna, manteniendo el intervalo requerido entre la primera y segunda dosis. En el caso de la Sputnik V, se maneja un intervalo mínimo de 21 días y máximo de 42 entre la primera y segunda dosis. 

En Argentina se está trabajando de tal forma que los centros donde se administra la vacuna lleven un registro claro de las fechas de aplicación y los intervalos entre la primera y segunda dosis, para garantizar que se administren dentro de los plazos requeridos. 

“No empezamos a vacunar sin garantizar las dos dosis. Los estudios de la Sputnik V no garantizan una inmunización efectiva con una sola dosis. Por eso, en la Comisión Nacional de Inmunizaciones, solicitamos que las primeras dosis deben tener el número exacto correspondientes de segundas dosis”, dijo Gentile.

La distribución y administración de las vacunas conlleva desafíos logísticos dependiendo de la presentación en la que viene el producto. En Argentina, en un principio la Sputnik V llegaba en viales de 5 dosis cada uno. La vacuna debe ser conservada a -18 grados centígrados y tiene un tiempo de descongelación de 5 a 20 minutos antes de poder ser utilizada. Luego de su descongelación sólo había una ventana de 30 minutos para aplicarla. 

Por todas estas características, era esencial organizar una logística con grupos de cinco pacientes y controlar muy bien los tiempos, para evitar pérdida de dosis de la vacuna. 

Ahora se están recibiendo vacunas como monodosis individuales. Además hay otra característica favorable: la vacuna ahora puede pasar hasta dos horas después de su descongelación antes de ser aplicada. Eso mejoró mucho la eficacia de la aplicación, por lo que permite en términos de logística. 

Contraindicaciones para la vacunación contra la covid-19

Hay contraindicaciones que son absolutas. Si el paciente tiene una alergia previa, glotis, dificultad respiratoria, o bien ha tenido un cuadro después del primer componente, la vacunación está contraindicada. 

Si una persona tiene dos dosis aplicadas y tiene contacto estrecho con un caso PCR positivo, seguimos con las normas habituales. Se actúa exactamente igual independientemente del antecedente de vacunación contra la covid-19.

En un principio, en Argentina no se vacunaba a mujeres embarazadas ni a personas inmunocomprometidas. Posteriormente, la Comisión Nacional de Inmunizaciones de Argentina se reunió y tomó la decisión de que si bien no se dispone de evidencia suficiente para recomendar el uso rutinario de estas vacunas en mujeres embarazadas o personas inmunocomprometidas, se puede ofrecer la vacuna a estos grupos, previo consulta con el médico de cabecera, cuando tienen otros factores de riesgo o comorbilidades, o cuando están expuestos y no lo pueden evitar (como por ejemplo el personal de salud).

La vacuna también está contraindicada para las personas que están cursando la enfermedad o que están en aislamiento por contacto estrecho con una persona infectada.

En Argentina, hasta el momento no se vacuna a personas menores de 18 años. 

Sí se está vacunando a las personas que hayan cursado una infección por covid-19, sin importar el cuadro clínico que hayan desarrollado. 

Recomendaciones generales para plan de vacunación

Un buen registro es clave para el plan de vacunación. 

“Cuando comenzamos la vacunación hicimos una encuesta a nuestro personal del hospital y teníamos el 31% de reticencia. La gente esperaba la publicación de los datos. Ahora no tenemos ni el 10% de reticencia,” contó la Dra. Gentile. “Eso también es un desafío. Muchas veces, uno arma todos los listados para vacunar a la primera línea y al mes, con un escenario de pocas dosis, llega mucha gente que cambió de opinión y ahora sí quiere vacunarse”.

El Dr. Omar Sued resaltó la importancia de crear en la población una sensación de esfuerzo colectivo. “Nosotros en la Sociedad Científica Argentina podemos tener una idea diferente a lo que decide el ministerio, pero somos clave. En privado uno puede expresarse, pero a nivel público estamos buscando avanzar en la campaña nacional de vacunación”, explicó.  

También es fundamental trabajar en la seguridad. Desde el comienzo de la implementación del plan de vacunación en Argentina, la CoNaSeVa analiza semanalmente los eventos adversos graves que han sido notificados por las distintas jurisdicciones, y elabora un informe semanal de seguridad de vacunación a nivel nacional. 

Hasta el momento se han elaborado un total de 9 informes y se han identificado 20.000 eventos adversos leves y moderados. Lo más habitual es el síndrome pseudo-gripal, que se manifiesta con fiebre, mialgias, decaimiento y dolor de cabeza, y suele aparecer entre 24 y 48 horas después de la vacunación. 

Otra recomendación es no vacunar simultáneamente a más del 40% del personal de salud de un hospital o unidad de cuidados intensivos. El síndrome pseudo-gripal posterior a la vacuna aparece con frecuencia y se pone en riesgo la funcionalidad del centro de salud si se vacuna simultáneamente a todo el personal.

“Este es un programa de vacunación muy desafiante porque hay que operar datos de seguridad y eficacia, por las presentaciones que exigen una cadena de frío importante, por cómo se distribuye, la logística, todo lo que es la comunicación y la capacitación”, dijo Gentile. Agregó que el desafío es muy grande, dado el escenario de escasa provisión de vacunas, con una logística compleja y con una cobertura que requiere de un gran esfuerzo para lograr que la vacuna llegue a todos aquellos que la necesitan. 

“Por ahora tenemos que seguir con el aislamiento y manejo de casos, no importa que sigamos vacunando», dijo Gentile. “Estamos muy lejos de la protección de rebaño, así que tenemos que trabajar con todas las medidas de control y con todo lo que implica el rastreo, búsqueda de casos y contactos. Todo eso debe continuar exactamente igual”.