La Dra. Grecia Marcano, venezolana, especialista en Medicina Interna y Emergencias, con formación en atención médica en situaciones de desastres, jefa del servicio de Emergencias del Hospital Miguel Pérez Carreño entre 1998 y 2010, ejerce actualmente en el Hospital Quirónsalud Murcia, España, tanto en el área de Emergencias como en planta de hospitalización.

En un video público, cuenta su experiencia como paciente recuperada de Covid-19, enfermedad que adquirió a pesar de cumplir con las medidas de protección que bien conoce. Grecia comenzó a tener síntomas catarrales con fruición nasal y malestar general, para luego añadirse tos seca, pérdida del olfato y del gusto, sin fiebre.

No le hicieron pruebas por no reunir criterios, pero dados los síntomas y la magnificación de la tos, el Dr. Nerio Valarino, su compañero de estudios de pregrado en la UCV, le sugirió realizarse una tomografía de tórax, la cual mostró una neumonía leve, y obligó a su hospitalización y aislamiento el 18 de marzo, con diagnóstico luego confirmado de Covid-19.

Comenta la doctora que lo verdaderamente importante durante el curso de la enfermedad fue la emocionalidad que la acompañó: miedo acentuado bordeando el pánico, al tener conciencia de padecer de una enfermedad nueva, sin tratamiento específico, alta mortalidad y desconocidas probables secuelas, sumado a la incertidumbre, dadas las probabilidades de haber contagiado y poner en riesgo la vida de familiares, amigos, colegas, personal hospitalario y pacientes. Súmesele a esto la soledad que genera el aislamiento.

Finaliza el video agradeciendo la atención recibida, su recuperación e invitando a todos a recobrar su interioridad, a disfrutar de las cosas sencillas de la vida y los afectos, confiada en el progreso del conocimiento médico. Grecia continúa en aislamiento, en espera de una nueva prueba de PCR que indique estar libre del virus.

El Dr. Nerio Valarino, con formación en Medicina Interna y Emergencias, docente de la UCV –otro valioso profesional de la salud que se vio en la necesidad de migrar–, fue invitado por la Dra. Marcano a trabajar con ella en el Hospital Quirónsalud de Murcia. Hiperactivo, simpático, comprometido y afanado en la atención de los enfermos, como lo fuera su padre, el Dr. Fernando Valarino, pilar de la Psiquiatría en Venezuela, se había ganado el respeto y cariño del personal del servicio de Emergencias.

Recuperado de una condición catarral inespecífica, se sintió en condiciones para reincorporarse a su servicio, pero pronto desarrolló una complicación respiratoria y se le documentó infección por el SARS-CoV-2, con curso severo de la enfermedad, ameritando ingreso en Cuidados Intensivos para soporte respiratorio y hemodinámico.

Imaginamos a Nerio solo, consigo mismo, confrontado a la finitud, conocedor de su condición crítica durante los momentos de conciencia, invadido por tubos y catéteres, monitores, en el límite de la vulnerabilidad, dependiente de medicamentos y aparatos con alarmas, obligado a estar sedado, sensación de cuerpo desposeído, atendido por personal compasivo y amable, pero con trajes y máscaras especiales que indicaban su condición de contagiosidad. Nerio falleció el viernes 03 de abril. Todo el personal del hospital le rindió un muy sentido tributo y aquí nos dolió profundamente su partida.

En primera línea de atención, el porcentaje de personal sanitario del total afectado por el SARS CoV-2 es alto en el mundo, alcanzando hasta un 15% en España. Esto es alarmante porque agota un recurso humano determinante, y lo convierte en probable agente transmisor de la enfermedad. Los médicos, el personal sanitario y los que participan en el control de la epidemia, necesitan contar con apropiados equipos de protección individual (EPI) y estar adiestrados en su uso.

Vocación médica

Los buenos médicos como la Dra. Grecia Marcano y el Dr. Nerio Valarino, tienen vocación. La vocación médica se describe como una inclinación interior, una pulsión y actitud de vida dedicada a la atención de los pacientes. Esa vocación se cultiva a lo largo del ejercicio médico, orientada a corregir o aliviar el sufrimiento que producen las enfermedades, para que las personas vivan más y mejor. Los médicos con vocación siempre tienen algo que hacer por una persona enferma, aun en circunstancias riesgosas como una pandemia.

Se aprende a ser médico. Durante la formación médica en las universidades se adquieren conocimientos y destrezas, y se aprende que no se tratan “casos”, “camas”, “enfermedades”, sino personas, individuos autónomos con historia de vida y entorno particular. Seres humanos con problemas que trascienden sus síntomas, con miedos y dudas, que requieren del médico empatía, compasión, responsabilidad y una primordial relación médico-paciente de mutua confianza, integridad y respeto.

También se aprende a evitar los dogmas, que no son los pacientes los que fallan los tratamientos, sino que son los tratamientos los que no benefician al paciente y que hay que desarrollar juicio clínico y actualizar y profundizar en conocimiento e investigación, para tratamientos cada vez más eficaces.

El médico en Emergencias

Ejercer en un servicio de Emergencias tiene particularidades. El paciente que acude a esos servicios es demandante, se siente vulnerable, en peligro, y requiere respuestas y soluciones inmediatas. Una emergencia médica es una condición o enfermedad con riesgo de pérdida inminente de la vida o pérdida irreversible de una función orgánica. Hay clasificaciones de los niveles de emergencias y corresponde priorizarlas a los médicos o a personal calificado de enfermería. Un paro cardíaco, por ejemplo, obliga a abandonar todo para iniciar maniobras de resucitación; un sangrado profuso o un infarto cardíaco requiere acciones inmediatas, una apendicitis tiene margen de espera y un esguince de tobillo o una amigdalitis tienen poca probabilidad de secuelas.

En Emergencias, con todos los sentidos y capacidades en alerta, las evaluaciones, decisiones y acciones del médico no se pueden dilatar, tienen que ser oportunas y asertivas, dándole confianza al paciente y al equipo de enfermería. El paciente depende de eso. Hay adrenalina con sindéresis, ecuanimidad, instrucciones precisas, trabajo en equipo. Los procedimientos requieren pericia, técnica y aplomo.

Los planes diagnósticos y de tratamiento se deciden sobre la marcha, muchas veces conciliados con distintos especialistas. Los resultados se obtienen rápido, se salvan vidas, se estabiliza, se diagnostica, se derivan pacientes para las soluciones por otros especialistas. Los éxitos generan satisfacción, entusiasmo y hasta euforia. El trabajo en emergencias puede resultar adictivo. Los fracasos generan miradas solidarias y frustración, pero hay otros pacientes esperando atención.

Puede haber falta de recursos y de personal, el flujo de pacientes puede estar por encima de la capacidad de resolución y se puede estar saturado, mas nunca colapsado. En estado adrenérgico se puede perder la noción del horario, olvidar los turnos de comida y las horas de reposo, pero la privación del sueño y el exceso de estrés se asocia con fatiga, disminución de niveles de alerta, pseudoalucinaciones, trastornos de percepción, irritabilidad, aumento del riesgo de cometer errores, sufrir accidentes, obviar medidas de autoprotección y también se altera la cronobiología y aumentan las probabilidades de sufrir trastornos digestivos y cardiovasculares.

El médico en pandemias

En una situación de desastre o de pandemia como la actual, cuando el flujo de pacientes rebasa las capacidades de los servicios, se puede exigir mayor tiempo de dedicación al personal. En esta pandemia de Covid-19, donde la presentación de la enfermedad no siempre es típica y la evolución al deterioro puede ser rápida e inesperada, se requiere estrecha atención para estabilizar múltiples parámetros y dar soporte de funciones vitales en los pacientes con enfermedad severa y que para el día de hoy resulta muy relevante la individualización de cada enfermo crítico con el uso de antiinflamatorios y anticoagulantes.

A los médicos se les suma la ansiedad por obtener información de los resultados de los ensayos y la incertidumbre por la falta de evidencias definitivas de los tratamientos medicamentosos antivirales específicos hasta ahora utilizados, con sus potenciales efectos nocivos. A las dudas también se añade el estar expuesto a ver cómo, después de continuados esfuerzos, mueren en aislamiento pacientes que poco tiempo antes disfrutaban de una aceptable condición de salud, solos, sin capacidad de comunicarse, despedirse, ni acompañarse de sus seres queridos.

Durante la primera pandemia de este siglo, la del SARS 2003 (SARS-CoV), que se inició en noviembre de 2002 y que pudo ser controlada por los sistemas de salud a finales de junio de 2003 luego de afectar unas 8.500 personas y cobrar la vida de 916 infectados en 29 países, se publicaron varios estudios sobre los efectos en la salud mental de los trabajadores sanitarios, como también los efectos y secuelas de la pandemia sobre la salud mental de los sobrevivientes, los expuestos y los que debieron permanecer en cuarentena, así como los efectos sobre la psique colectiva.

La paralela epidemia de trastornos de salud mental

El libro del Dr. Damir Huremović, Psychiatry of Pandemics: A Mental Health Response to Infection Outbreak (Springer, 2019), es el primer texto que asocia la medicina psicosomática y la psiquiatría en el contexto de un brote pandémico. El Dr. Huremović, psiquiatra, sumado a la previsión de numerosos expertos en la posibilidad de un brote catastrófico de proporciones pandémicas –habida cuenta del impacto humano sobre la biosfera global, el crecimiento poblacional, la expansión de los viajes, comercio internacional y los movimientos contrarios a la vacunación–, propone incorporar a los especialistas en higiene mental a los planes de los sistemas de salud nacionales y supranacionales en la contención y mitigación de las pandemias y sus devastadores efectos sobre la salud mental, porque ellas se acompañan siempre de un brote de patología mental, tanto en los individuos como en lo colectivo social y en lo cultural.

Las pandemias de enfermedades contagiosas dejan grabada memoria en nuestro sistema inmunológico, pero las experiencias traumáticas que naturalmente tendemos a borrar para proteger nuestra psique y recuperar una vida normal, quedan en nuestro inconsciente, como sombra que modula nuestra conducta individual y social.

La concientización del riesgo de contagio por el contacto estrecho y continuado al dar atención al prójimo enfermo genera un importante peso psicológico. En el libro del Dr. Huremović, se citan estudios que muestran que durante los brotes o epidemias (VIH-SIDA, Influenza A H1N1, Zika, Ébola, MERS, etc.) entre el 10 y el 20% del personal de salud desarrolla síntomas asociados a estrés agudo acentuado, como ansiedad, depresión, insomnio, hostilidad y somatización.

La incidencia, intensidad y duración de los síntomas de estrés agudo fueron mayores en quienes debieron trabajar por períodos prolongados, en quienes más pacientes atendieron, cuando había precariedad en los servicios por fallas en servicios básicos como electricidad, fallas en medicamentos, materiales médicoquirúrgicos y equipos de protección individual (EPI), así como fallas en apoyo logístico para cubrir las necesidades básicas propias y de los familiares dependientes.

También incidieron en síntomas más intensos y duraderos las directrices ambiguas de las autoridades gestoras de la epidemia, los frecuentes cambios en las pautas de tratamientos, la falta de comunicación y reconocimiento entre los jefes y el personal de primera línea de choque, y cuando la información era escasa o manipulada.

En el brote de SARS-CoV 2003, entre el 10 y el 18% de los médicos y enfermeras mostraron altos niveles de trastornos de estrés postraumático (TEPT), con síntomas que se prolongaron hasta por tres años, a pesar del soporte profesional psiquiátrico. Un factor de riesgo importante para un TEPT de alto nivel y duración en el personal de salud fueron los posteriores sometimientos a medidas de aislamiento y cuarentena, junto con el estigma social de su potencial de contagiosidad.

El trastorno de estrés postraumático se caracteriza por pensamientos intrusivos (pensamientos involuntarios no deseados, de difícil manejo y a veces obsesivos), pesadillas, recuerdos de eventos traumáticos pasados que alteran el estado emocional, hipervigilancia y trastornos del sueño, que conducen a una significativa disfunción interpersonal, ocupacional y social.

La narrativa del ejercicio médico

La pandemia de Covid-19 como enfermedad de masas que amenaza el bienestar y seguridad individual y colectiva, requiere de estrategias de Salud Pública y de Seguridad y Defensa, con participación de distintas instancias de los gobiernos y las fuerzas de los estados para una efectiva contención y mitigación del inminente desastre. Corresponde consensuar las pautas y decisiones con los expertos y brindar informaciones con transparencia. Y a los médicos les corresponde hacer medicina.

Hacer medicina es cumplir con el juramento hipocrático aún vigente.

Prometo solemnemente consagrar mi vida al servicio de la humanidad, otorgar a mis maestros el respeto y la gratitud que merecen, ejercer mi profesión dignamente y a conciencia, velar solícitamente, y ante todo, por la salud de mi paciente, guardar y respetar el secreto profesional, mantener incólume, por todos los medios a mi alcance, el honor y las nobles tradiciones de la profesión médica, considerar como hermanos a mis colegas, hacer caso omiso de credos políticos y religiosos, nacionalidades, razas, rangos sociales y económicos, evitando que se interpongan entre mis servicios profesionales y mi paciente, mantener sumo respeto por la vida humana, desde el momento mismo de la concepción y no utilizar -ni incluso por amenaza- mis conocimientos médicos para contravenir las leyes de la humanidad. Solemne y espontáneamente, bajo mi palabra de honor, prometo cumplir lo antedicho.

La narrativa del ejercicio médico es la de la vocación y el profesionalismo, del compromiso, actitud y proyecto de vida dirigida al prójimo enfermo y la humanidad, donde las fantasías heroicas, épicas, bélicas, angelicales o de santidad sobran, contaminan y hasta perjudican una relación médico-paciente provechosa para la resolución de los problemas del enfermo, como también son perjudiciales las improvisaciones, los dogmas, la vanidad y la prepotencia.

Ni héroes ni soldados

Ante la pandemia de Covid-19, varios jefes de estado y dirigentes políticos y de organizaciones internacionales, están utilizando narrativas militares y de guerra. El control de la Covid-19 no es una gesta militar. Es una distorsión que afecta el ideario colectivo, donde los médicos y el personal sanitario terminan viéndose como piezas, soldados o militares, comandados por generales que ganarán méritos en batallas por el ahorro de vidas, mientras socialmente se piensa en bajas, enemigos y culpables a aniquilar o a aislar, induciendo la aceptación de supresión de libertades ciudadanas y nutriendo una retórica política probablemente intencionada hacia la población.

Los médicos no ejercen con narrativa de guerra, no van comandados a batallas, no son soldados ni obedecen el cumplimiento de órdenes contra un enemigo, armados con un morral de fármacos que administran según protocolos.  Nada de eso tiene que ver con el juramento hipocrático ni con la versión del juramento de Luis Razetti, el cual también solemnemente se pronuncia al recibirse en el Aula Magna.

El ejercicio médico apegado a esos juramentos implica un compromiso con la humanidad y con el individuo enfermo, en ámbito íntimo, privado y respetuoso, para que las personas vivan más y mejor, apegados al conocimiento médico, a las evidencias, a las referencias científicas validadas.

La relación médico-paciente mantiene vigencia en esta pandemia de Covid-19. Según numerosos testimonios médicos, a muchos de los pacientes que acuden actualmente con traumatismos por caídas, diabetes descompensada, vértigo, erupciones, etc., se les descubre que tienen Covid-19 presintomática y que probablemente fue la misma Covid-19 la que indujo el problema que los conduce a Emergencias. Los pacientes necesitan médicos.La narrativa del ejercicio médico no es la del héroe. A los médicos no se les puede imponer que se conviertan en personajes trágicos, con destinos predeterminados, para lo cual deben trascender ejecutando hazañas, entregando o arriesgando la vida en busca de gloria y reconocimiento. Tampoco se les debe asociar con fantasías martirológicas ni de santidad, cual San Jorge con armadura, casco y lanza en corcel blanco, matando dragones que traen pestes a la población.

Si de reconocimiento se trata, en Venezuela deberíamos aplaudir a diario a todos los médicos, enfermeras y trabajadores de hospitales y servicios públicos de salud, que trabajan en servicios precarios, privados frecuentemente de agua, servicio eléctrico, fallos en medicamentos y material médico quirúrgico, sin seguridad, con salarios mensuales que escasamente podrían alcanzar el equivalente a seis dólares para el día de hoy, y ahora sin gasolina. Todo por un proyecto de vida dedicado a la atención del prójimo enfermo.