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La prescripción es un acto complejo
La prescripción representa el final de un acto médico en el que además de conocimientos de las ciencias médicas, hay ejecución de destrezas, habilidades y competencias para el interrogatorio y examen del enfermo, así como de deliberación, prudencia y juicio, intuición y experiencia para una toma de decisiones sobre una persona concreta. El acto médico, que es lo que define el ejercicio de la medicina, va mucho más allá de indicaciones empíricas a partir de algoritmos, manuales o guías.
Durante la formación médica, se aprende a prescribir y a hacer indicaciones una vez que se identifican y jerarquizan los problemas de salud del enfermo y se diseñan planes razonados para la resolución diagnóstica, así como planes para tratamientos y seguimientos, y donde es primordial el conocimiento de las realidades, circunstancias, creencias y preferencias del paciente.
La toma de decisiones para la prescripción está influenciada por muchos factores, como las normativas del Estado en materia de salud, las normativas de la institución en la que se ejerce, los recursos disponibles, las administradoras de planes de salud, las aseguradoras, y hasta la industria farmacéutica y de materiales médicos, que obviamente buscan conseguir sus objetivos influenciando a los médicos. Las valoraciones que hacemos los facultativos para hacer una prescripción, con frecuencia difieren de las valoraciones que hacen los otros actores; por tanto, en la prescripción puede haber conflictividad entre el médico y el resto de los agentes implicados y esto amerita de una permanente actitud de reflexión en beneficio del enfermo, porque en la actuación del médico hay responsabilidad moral y legal.
Condiciones para una prescripción médica responsable
Una prescripción técnica y moralmente correcta, la hoja de indicaciones y el récipe que se llena y firma, debe respetar los principios fundamentales de la bioética, como son el de beneficencia, no maleficencia, autonomía y justicia. Siendo así, toda prescripción médica responsable debería cumplir cuatro condiciones fundamentales:
1. Una adecuada selección de la indicación basada en evidencias.
2. Un minucioso análisis de los posibles riesgos.
3. La garantía de respeto a la autonomía y derechos de los enfermos.
4. Un adecuado análisis de costo beneficio.
1. Adecuada selección de la indicación basada en evidencias
la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos de la UNESCO (2005) ratifica que el deber del médico es brindar a los pacientes el máximo de los beneficios directos e indirectos y el mínimo de probables efectos nocivos.
En el ejercicio de la medicina contemporánea, estar apegado al principio de beneficencia implica seleccionar la mejor alternativa posible de los métodos diagnósticos y de tratamiento, de acuerdo a la evidencia científica disponible, que el médico debe conocer y permanentemente actualizar.
2. Minucioso análisis de los posibles daños
Cada alternativa de procedimiento diagnóstico y de tratamiento debe ser cuidadosamente balanceada en términos de riesgo-beneficio. Se deben utilizar sólo aquellos medicamentos o procedimientos que satisfagan criterios de seguridad y eficacia, garantizando que no se somete a los individuos a riesgos desproporcionados al beneficio que se pretende. La no maleficencia implica el conocimiento de los probables efectos nocivos del tratamiento, que no solo es necesario comunicárselos al paciente, sino también asegurar la atención y corrección de esos posibles efectos nocivos que pudieran aparecer.
3. Respeto a la autonomía y derechos de los enfermos
El respeto a la autonomía y de los derechos del paciente contempla una toma de decisiones ajustada a los valores, contextos y realidades del enfermo y se cumple cuando el paciente recibe y entiende la información necesaria de lo que tiene y de lo que se le indica. No es aceptable el tratamiento que se ordene sin el conocimiento y aceptación del paciente. Un paciente informado, responsabilizado y sumado a las estrategias de curación favorece siempre el éxito. Hay que asegurarse que el paciente está en capacidad de adherirse a lo que se le indica. Ocurre con frecuencia que los enfermos no tienen cómo afrontar los costos de los procedimientos o de los medicamentos, como también ocurre que hay esquemas de tratamientos que no son ajustables a la realidad y rutina de vida del paciente. Hay estadísticas que muestran que hasta el 40% de los pacientes no cumplen en forma regular con los esquemas de tratamiento que se les indica, y esta falta de adherencia es causa principal de los fracasos de tratamientos.
4. Análisis de costo beneficio
El principio de justicia implica el conocimiento del costo beneficio de los tratamientos. La prescripción debe respetar la equidad en la distribución de los recursos y evitar la discriminación. Indicar procedimientos de alto costo y muy bajo beneficio, atenta contra la eficiencia del sistema sanitario e impide una distribución equitativa de los recursos para la salud. Es cuestionable la utilización de esquemas de tratamiento de alto costo y con poco o marginal beneficio con respecto a otros tratamientos, es cuestionable la utilización de esquemas novedosos y no suficientemente validados.También es cuestionable la solicitud de estudios no indispensables y que consumen la cobertura de las pólizas de seguros. Respetar el principio de justicia es respetar y hacer uso adecuado de los recursos.
Prescripción y ética de responsabilidad
La toma de decisiones que conduce a la prescripción debe ser vista bajo los criterios de una ética de responsabilidad. Lo que suceda o deje de sucederle al enfermo tiene que ver con lo que haga o deje de hacer el médico, y esto tiene implicaciones morales y legales. En esta ética de responsabilidad hay una serie de compromisos presentes siempre:
1. El compromiso con la competencia profesional. El compromiso del médico es actualizar su vademécum personal con base en la medicina basada en la evidencia, en los consensos y guías de buena práctica clínica de sociedades científicas, y en general en publicaciones de fuentes no sesgadas por intereses particulares.
2. El compromiso con el paciente. Es compromiso del médico mantener comunicación cordial, asertiva, de sincero apoyo y que genere confianza en los pacientes, para asegurar la adherencia a los tratamientos y evitar los fracasos terapéuticos por el incumplimiento.
3. El compromiso con la distribución justa de los recursos. La eficiencia es una obligación moral para los profesionales. Los recursos que se despilfarren por ineficiencia en la prescripción no podrán utilizarse más adelante en beneficio del mismo paciente o de otros pacientes que podrían necesitarlos más, rompiéndose la equidad y generando injusticia. Los medicamentos genéricos son usualmente mucho más económicos que las marcas originales y son los entes de la administración sanitaria del Estado los responsables de verificar su eficacia. Con frecuencia se presentan dudas sobre la eficacia de algunos medicamentos genéricos. La responsabilidad y obligación moral tanto en lo individual como de las sociedades científicas es denunciar y alertar a la población cuando tenemos evidencias claras de que no son de equivalencia terapéutica.
4. Relación con la industria farmacéutica. La industria farmacéutica patrocina casi toda la investigación clínica que se realiza con medicamentos y su ámbito de influencia abarca a medios de comunicación, asociaciones de pacientes, farmacéuticos, sociedades científicas, líderes de opinión, etc., que a su vez influirán en las expectativas de los pacientes en la prescripción de los médicos. Las compañías farmacéuticas deben proporcionar información científica sobre sus nuevos productos y lo realizan en los medios de comunicación, revistas médicas, sesiones clínicas promocionales y también a través de la visitamédica. En la visita médica se establecen habitualmente relaciones cordiales entre visitador y médico, pero donde es poca la información científica que aportan, mientras repiten insistentemente su mensaje promocional. La relación con la industria farmacéutica y con los proveedores de material médico – quirúrgico, debe entenderse como de alianza, mutuo respeto y apoyo, en beneficio del paciente y totalmente distanciado de incentivos personales.
La reflexión, el compromiso, el deber moral del médico es mantener su independencia y responsabilidad en la selección del medicamento seguro y eficaz y que se considere la preferencia y costo para el paciente.
El deber de la prescripción de hábitos y medidas preventivas.
Siguiendo los lineamientos de lo que debe ser una prescripción responsable, y habida cuenta que con el cumplimiento de un plan de vacunaciones se pueden prevenir enfermedades infecciosas con significativa morbimortalidad y que con una dieta saludable y un plan de ejercicio físico regular, se pueden prevenir entre un 40 a 80% las enfermedades crónicas frecuentes del adulto, son imperativas sus prescripciones, apegadas a los principios de beneficencia y no maleficencia de acuerdo a la evidencia científica disponible.
Los hábitos saludables, las vacunaciones y las medidas preventivas para la salud, representan conocimientos en permanente actualización. Cuáles deben ser los planes nutricionales y de ejercicios en enfermedades como Hipertensión Arterial, Diabetes, Obesidad, Enfermedades reumáticas, Enfermedades pulmonares, etc., y respetando el principio de autonomía, cuáles las preferencias que se adapten a la realidad de cada enfermo. Obviamente la medicina funciona hoy en equipos multidisciplinarios.
A las universidades, las sociedades científicas y las instituciones prestadoras de servicios da salud les corresponde implementar estrategias y programas que promuevan los valores éticos en la toma de decisiones médicas, así como promover la medicina basada en el valor, es decir en prácticas que produzcan los mejores resultados posibles en salud para el paciente y con la mayor racionalidad de los gastos
Samir Kabbabe
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