La medicina clínica:¿Podrá la inteligencia artificial sustituir el acto médico?

“Si no fuera por la gran variabilidad entre individuos, la medicina bien podría ser una ciencia, no un arte”.

Sir William Osler

Un paciente, ingeniero de profesión, preguntó después de consultar a otros dos colegas por qué los médicos diferíamos en nuestras conclusiones y planes. Él había investigado sobre sus síntomas y posibilidades diagnósticas, y argumentaba y cuestionaba. Cuando le dije que ninguno de los otros dos colegas estaba equivocado y que los médicos poseemos conocimientos y técnicas que aplicamos para diagnosticar y tratar las enfermedades, interrumpió y expresó estar decepcionado de la medicina y de los médicos por falta de rigurosidad científica y excesiva subjetividad. Y a modo de reflexión concluyó que era necesario que se desarrollen tecnologías como la Inteligencia Artificial para darle precisión a la medicina.

Método científico y método clínico.

La palabra clínica proviene del griego klyne, cama, donde se acuesta el enfermo. La Clínica Médica es la actividad que se realiza para estudiar, diagnosticar y tratar a un enfermo concreto, a diferencia de las ciencias médicas como la patología o la bioquímica que estudian la especie universal. Hay especie y espécimen. No es lo mismo estudiar la especie humana que estudiar a un ser humano individual. No es igual el conocimiento de la tuberculosis como una especie o entidad morbosa general, que el estudio de un individuo con posibilidad diagnóstica de tuberculosis. Abordar el enfermo, es identificar evidencias sustanciales de una o varias entidades patológicas que tienen expresión variante en cada individuo.

La lógica de la ciencia no es la lógica de la clínica. En la ciencia el conocimiento se asume cierto, demostrable, objetivo, repetible, pero en una persona concreta el conocimiento es siempre incierto, porque depende de las manifestaciones de la enfermedad, las interpretaciones del enfermo, los dominios de lenguaje, la capacidad del clínico para obtener e interpretar signos y síntomas, además de la variabilidad biológica de los individuos y la falta de previsibilidad absoluta con que operan los mecanismos del cuerpo humano. En la lógica de la clínica, donde las premisas son inciertas, las decisiones tienen que ser más bien razonables.

Para tomar decisiones razonables a partir de informaciones imperfectas, se requiere de la deliberación, el análisis cuidadoso de las informaciones y factores implicados, que conduce a la prudencia y ponderación para el juicio en la toma de decisiones, en la práctica, sobre un ser humano concreto. Si para el método científico hay demostración y certeza, en el método clínico hay deliberación y juicio para decisiones razonables. No se puede pretender que las decisiones clínicas sean perfectas y que no sean susceptibles de rectificaciones, refutaciones y validaciones de progresivas hipótesis en el acercamiento a la certidumbre a través del razonamiento deductivo.

Los médicos pueden dedicarse a la investigación clínica y científica, pero el ejercicio clínico es un oficio que requiere de talante científico, disposición fundamentada en las ciencias.

La medicina clínica es un oficio que combina arte, ciencia y humanismo.

A pesar de los avances del conocimiento en las ciencias médicas, como en pruebas diagnósticas, imágenes, clinimetría, computación y el fácil acceso a la literatura médica, la medicina clínica es y seguirá siendo un oficio que descansa fundamentalmente en la destreza y el razonamiento clínico.

Siendo el ejercicio clínico un oficio, tiene arte, obviamente no en el sentido de la finalidad estética y la belleza que busca el artista. La palabra arte proviene de la palabra latina ars y deriva de la griega techné, técnica. Arte, en lo que nos concierne, es saber hacer. Designa un saber aprendido a través de la práctica para el desarrollo de destrezas, habilidades y competencias para ejecutar una técnica, de acuerdo a normas, con profesionalismo, es decir, con criterios de excelencia. El arte médico se define como saber hacer con la combinación de conocimientos, intuición, experiencia y juicio. Y por supuesto, cuenta con la impronta personal del clínico en su capacidad interpretativa y deliberativa de lo que explora con sus sentidos, en lo que razona y decide. Hay ejecuciones brillantes y ejecuciones que no lo son. Así que aquí hay pasión. No hay ejecuciones brillantes sin pasión. No hay clínicos brillantes sin pasión por el oficio. Y esto, el arte médico, sigue siendo indispensable para la práctica médica contemporánea como lo ha sido en épocas pasadas y como lo será en la medicina del futuro.

El ejercicio de la Medicina Clínica entonces, es un saber práctico (arte) y con fundamento científico (ciencia), al servicio de una persona, por lo que tiene un componente humano (humanismo). El humanismo, en sentido amplio, implica valorar el ser humano individual y valorar la condición humana. En clínica está relacionado con valores como la generosidad, la compasión, responsabilidad, integridad y la más provechosa relación interpersonal para alcanzar las acciones curativas científica y técnicamente apropiadas para cada enfermo en particular. El acto médico es un encuentro íntimo y privado, con inevitables transferencias que deben ser bien identificadas y manejadas. Los médicos nos esmeramos en decantar datos objetivos, duros, distanciándonos de las emociones y las subjetividades del enfermo, por nuestro pensamiento y fundamentación científica, pero la neutralidad y el rechazo a los componentes emocionales también generan sesgos. La narrativa del paciente, por poco objetiva que sea, es fundamental para la historia clínica, herramienta primordial para la comprensión de lo que le acontece en el presente, en el contexto de la genética, antecedentes médicos, hábitos y relación con el ambiente en lo infeccioso y nutricional que hoy sabemos que modulan cambios en la expresión de los genes. En la relación interpersonal obtenemos datos de rasgos emocionales y de personalidad, intereses, motivaciones, gustos y creencias, a tener en cuenta durante la toma de decisiones. Los pacientes deben ser bien escuchados y la comunicación interpersonal debe ser óptima, porque la medicina clínica está vinculada con la valoración del ser humano y de la condición humana y es por tanto profundamente ética.

El ejercicio de la medicina clínica requiere de principios rectores básicos.

El aforismo del afamado y prestigioso médico Sir William Osler de hace ya un siglo sigue vigente: “La medicina es una ciencia de la incertidumbre y un arte de la probabilidad”. Si hay leyes o normas en medicina clínica tendrán que ser sobre la deliberación y el juicio en la toma de decisiones que reduzcan la incertidumbre y aumenten la razonabilidad y probabilidad de los diagnósticos, pronósticos y estrategias terapéuticas. La sabiduría del médico ocurre a partir del ejercicio de la deliberación y el juicio, alejado de la presión y la emocionalidad para el pronto diagnóstico, a veces automático y pulsional, cual ecuación matemática, y alejado también de la tendencia al reduccionismo y la simplificación de manuales y guías, a veces refugios o atajos facilistas que algunos convierten en dogmas, distanciados del análisis y el pensamiento crítico.

La ciencia de la medicina, las disciplinas científicas que confluyen en la medicina tienen leyes, por supuesto, leyes científicas naturales, universales, objetivas y predictivas, como también leyes matemáticas y probabilísticas. El juicio prudencial, la crucial toma de decisiones en medicina clínica, no tiene leyes o principios rectores con criterios de certeza, con verdad universal como lo tiene por ejemplo la física con la gravedad newtoniana. Pero el ejercicio médico requiere de principios rectores básicos y objetividad en la toma de decisiones.

Leyes de la medicina clínica

La palabra ley tiene una marcada sinonimia coloquial. Ley, principio, fundamento, precepto, regla, norma, guía, directriz, son todas utilizadas como equivalentes. No obstante, es de señalar que principios y fundamentos son primarios y se refieren al conjunto de valores a partir de los cuales se establecen normas o leyes que orienten la conducta, la conducta de lo que se asume bueno y debe ser costumbre. La palabra ley tiene connotación de obligatoriedad, vinculación, pero aceptamos en la deliberación que hay leyes blandas, no absolutas, cuando hay conflictividad en los principios que las generan y en ese caso el carácter vinculante no es absoluto.

La primera ley o norma que escuchamos al iniciar los estudios clínicos en pregrado es “del paciente al libro y del libro al paciente”. Este precepto, vigente hasta el final de nuestra práctica, nos confronta temprano con nuestra inmanente precariedad, y conduce a interrogatorios más pertinentes, al desarrollo de habilidades y competencias, a la adquisición crítica de conocimientos y a la pericia en la deliberación y el juicio clínico.

Luego escuchamos de otras leyes. El Dr. Rafael Muci Mendoza tiene publicado en su blog un excelente texto en el que desarrolla cuatro leyes conocidas por todos.

La de la Tía Filomena, una acuciosa monja y enfermera, trata de la necesidad de afinar, enfocar todos los sentidos durante la atención del paciente para desarrollar la percepción e intuición y captar rápidamente lo típico e identificar lo atípico y nuevo, lo cual lleva a conocer y diferenciar las enfermedades en las formas típicas o variables de presentación.

La Ley de Sutton, el ladrón de bancos que cuando le preguntaron por qué robaba bancos respondió que era allí donde estaba el dinero. Dirigirse a donde está el dinero, en medicina es dirigirse a donde está el diagnóstico. Para fines diagnósticos hay que enfocarse en documentar lo que aparenta ser evidente u obvio y evitar exploraciones, costos y sufrimientos innecesarios.

La Ley de Milton, el poeta inglés del siglo XVII en su poema “Su ceguera” escribió “también sirven aquellos que solo se detienen y esperan”. Esta ley es saber esperar, no apresurarse en tomar decisiones mientras no haya elementos de juicio para hacerlo, porque muchos pacientes sanan naturalmente, y porque nuestras intervenciones pueden alterar negativamente los cursos de las enfermedades o disfrazarlas entorpeciendo su identificación.

La cuarta ley, la de Occam o ley de la parsimonia, atribuida a un sacerdote franciscano inglés del siglo XIV estudioso de la lógica, establece que cuando hay dos teorías en competencia que tienen las mismas consecuencias, la más simple suele ser la mejor. Que debe preferirse la entidad que pueda explicar en forma simple todas las consecuencias. Hay parsimonia en la forma más simple de alcanzar algo, hay parsimonia en la línea recta como la distancia más corta entre dos puntos.

Estas leyes o normas vigentes de medicina clínica son anteriores a la medicina contemporánea. Han aparecido nuevas disciplinas y herramientas que optimizan el ejercicio de la clínica médica y su fundamentación científica, permitiendo una toma de decisiones más objetiva y menos subjetiva y empírica. 

La evolución científica de la Medicina.

La medicina como ciencia es joven. No hace muchos años que la biología dejó de ser descriptiva. En la primera década del siglo pasado Osler era uno de los que buscaba establecer criterios para definir las enfermedades y valorar la efectividad de las respuestas terapéuticas. La aspirina comenzó a utilizarse en la primera década del siglo pasado sin tener certeza de las dosificaciones. La penicilina se descubrió en 1928. La morfina, el opio y el alcohol eran de las pocas cosas ciertamente útiles en el maletín del médico.

La anestesia y la cirugía eran ramas riesgosas. Es a partir de 1940 cuando las transfusiones sanguíneas llegan a ser seguras con la identificación de los tipos sanguíneos y técnicas de anticoagulación y almacenaje. Se impuso hablar de medicina con preceptos fisiopatólogicos, constatar con la emergente microscopía electrónica y la anatomía patológica. En 1953 Watson y Crick publicaron su famoso artículo sobre la estructura secundaria del ADN y a partir de allí el marcado y apasionante desarrollo de la genética y la genómica.

El Dr. Alvan Feinstein junto con el Dr. David Sackett y otros colaboradores, comenzaron a publicar sus primeros artículos sobre Metodología Científica de la Clínica Médica en 1964. Feinstein debe figurar en el panteón de los médicos universales que más han aportado a la medicina por su marcada influencia en la investigación y epidemiología clínica. Se crearon índices, dominios e instrumentos estadísticos para la precisión, medición y validación de síntomas, signos físicos y otros fenómenos clínicos, de las pruebas complementarias, como de los indispensables criterios diagnósticos y hasta para evaluar la calidad de atención. El razonamiento epidemiológico se impuso e incorporamos sus conceptos al análisis y el lenguaje clínico cotidiano de sensibilidad, especificidad, valor predictivo, número necesario a tratar para obtener un tratamiento exitoso, etc. La Epidemiología Clínica y la Clinimetría que se han impuesto desde hace cuatro décadas son hoy disciplinas científicas básicas de la medicina contemporánea, que identifican, especifican y miden los fenómenos objetos de la clínica en todos sus componentes. La Epidemiología Clínica a su vez ha permitido el desarrollo de guías clínicas y la toma de decisiones basada en las mejores evidencias de las investigaciones en el cuidado de los pacientes individuales.

El ejercicio de la medicina contemporánea, la que se ejerce desde la última década del siglo pasado, con cada vez mayor fundamentación científica, descansa en tres pilares: (1) la pericia y el razonamiento clínico, (2) el uso e interpretación racional de las pruebas diagnósticas y (3) la integración con la mejor evidencia de investigación disponible, con juicio clínico, en el cuidado de los pacientes individuales, es decir en medicina basada en la evidencia científica.

Inteligencia artificial en clínica médica.

Practicar la medicina es tomar decisiones. Lo que hace que la práctica médica sea difícil no es solo el inabarcable, creciente, cambiante y especializado conocimiento que se requiere, sino también por la incertidumbre intrínseca que acompaña las decisiones, de las cuales el médico es siempre responsable.

En la práctica médica no son infrecuentes los problemas clínicos complejos para la toma de decisiones. Los algoritmos, la inteligencia artificial, puede extender y mejorar las capacidades y competencias de los profesionales para obtener conclusiones, pero no reemplazarlos. El acto médico, que es lo que define la medicina, pone de relieve la experiencia de vulnerabilidad existencial que vive el enfermo, y va más allá de unas simples medidas terapéuticas, porque se enfoca en la restitución o alivio de la salud perdida y en la ayuda y acompañamiento durante el tránsito de la enfermedad. La toma de decisiones, el momento crítico del acto médico pertenece al juicio clínico, y consiste en definir las estrategias y medidas de tratamientos a ser aplicados a cada enfermo en particular. Las estrategias de tratamiento se toman en conjunto con el paciente, con respeto a sus particularidades, realidades, creencias y autonomía. Y el enfermo debe consentir las decisiones con la suficiente y correcta información de su condición, pronóstico y las opciones terapéuticas con los riesgos asociados. En clínica médica, las conclusiones técnicamente correctas y que bien pueden generar los algoritmos, no se corresponden necesariamente con el interés o realidad del paciente, pero sí deben corresponder con el objetivo de la curación y los principios éticos envueltos en el acto médico.

Por otra parte, los algoritmos que respaldan el análisis predictivo se basan en estudios y conclusiones supuestamente sólidas, no en verdades absolutas, por lo que también tienen incertidumbre, contienen probabilidades y ameritan de la deliberación, juicio clínico para la toma de decisiones con la responsabilidad implícita. Esa incertidumbre no se corrige con más datos y estadísticas.

El uso de la inteligencia artificial para decisiones terapéuticas sin mediación de una relación médico paciente, sin juicio clínico ni participación del enfermo, solo reduciría la condición humana y conduciría a la despersonalización del enfermo. Eso correspondería con una modalidad de sistema de atención de salud, pero nunca medicina en su epistemología como la conocemos hoy con sus componentes de arte, ciencia y humanismo.

En posterior entrega comentaremos sobre nuevas leyes que se han propuesto para el ejercicio de la medicina contemporánea, de profunda fundamentación científica, con o sin los aportes de la inteligencia artificial.

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Bibliografía recomendada

1. Localzo, J. Kasper, D. Longo, D. Fauci, A. Hauser S, Jameson L. 2.022. EnThe practice of Medicine (The Editors). Harrison´s Principles of Internal Medicine (pp 170 -198) Mc Graw Hill
2. Dhaliwal, G. Detsky, A: The evolution of the master diagnostician. JAMA 310:579, 2013. DOI: 10.1001/jama.2013.7572
3. 3. Muci-Mendoza, Rafael. Las leyes de la medicina clínica: Una monja: La Tía Filomena; un ladrón de bancos: Willie Sutton; un poeta: John Milton, y un cura: William de Occam… Blog DrMendoza. Academia Nacional de Medicina. Editorial. Boletín virtual. 10 dic 2018
4. 4. Paladino, S.   Inteligencia Artificial en medicina. Reflexiones éticas desde el pensamiento de Edmund Pellegrino. Cuadernos de Bioética. 2023; 34(110): 25-35