Mary “la tifoidea”: la prisionera del departamento de salud

Mary Mallon durante su reclusión en un hospital. Fotografía de 1909 de The New York American | Wikimedia Commons

“Nunca hubo ningún esfuerzo por parte de la autoridad de la Junta de Salud para hacer algo por mí, excepto arrojarme a la isla y mantenerme prisionera sin estar enferma ni necesitar tratamiento médico. He sido, de hecho, un show para todo el mundo. Los tuberculosos decían: ‘Ahí está, la mujer secuestrada’. El Dr. Park me ha utilizado como ejemplo en Chicago. Habló todo sobre mí, frente a todos esos otros médicos y gente de los periódicos. El Dr. Park afirma que soy yo quien está haciendo que la gente se enferme de fiebre tifoidea, aunque nunca he estado enferma un día en mi vida. Él y ese Dr. Soper me han hecho la vida terrible. El Dr. Soper es el primero que decidió que yo tenía la culpa de que todas estas personas se enfermaran. Ordenó una cacería humana, lo que molestó a todos y los convenció de que estaba propagando la fiebre tifoidea. El Dr. Soper tenía gente buscándome, rastreándome como una especie de delincuente común. Por supuesto que fui pateando y gritando cuando vinieron a arrestarme. Cualquiera que hubiera sido maltratado habría hecho lo mismo. Me pregunto cómo le gustaría que insultaran a dicho Dr. William H. Park y lo pusieran en el periodico y lo llamaran a él o a su esposa ‘Tifoidea William Park’”.
Mary Mallon, 1909.
El doctor William H Park era el Jefe del Laboratorio de Microbiología del Departamento de Salud de New York.

La historia de Mary Mallon, mejor conocida como Mary Tifoidea (Mary Typhoid), es usualmente considerada ejemplo de la importancia de los métodos epidemiológicos en la investigación de brotes y de los logros de la salud pública en protección de la comunidad. Pero menos discutido  es el gran impacto que tuvo sobre la propia Mary Mallon, como se desprende de su cita arriba, uno de los poquísimos testimonios que de ella se tienen. Su historia es un cuento con moraleja.

Hasta hace un poco más de 100 años la fiebre tifoidea era una causa muy importante de mortalidad. Nadie sabía qué la producía y cómo se transmitia. De hecho, esta enfermedad se considera una de las posibles candidatas para explicar la Epidemia de Atenas, que se calcula causó la muerte del 25% de la población de la ciudad-estado, incluyendo la de su líder Pericles, y que facilitó el triunfo de Esparta en la segunda etapa de la Guerra del Peloponeso (431-404 antes de Cristo). 

La fiebre tifoidea es causada por una especie de Salmonella, denominada Salmonella enterica subespecie enterica serovar Typhi. Usualmente nos referimos a ella simplemente como Salmonella typhi. Es una de más de 2500 serovars de Salmonellas que han sido identificadas, y que pueden causar enfermedad en muchas especies de animales, incluyendo mamíferos, aves y reptiles. Las salmonellas producen en el hombre fundamentales síndromes diarreicos. En la mayoría de los casos son autolimitados, pero en otras oportunidades pueden ser severos, en especial en niños, ancianos y en personas inmunosuprimidas. 

La Salmonella Typhi es diferente en dos aspectos fundamentales. El primero es que  básicamente solo infecta a humanos. Por lo tanto, usted no podría adquirirla por el contacto con animales (lo cual es muy común con las otras especies de Salmonella), con la excepción de ciertos gorilas. Si usted se infecta con Salmonella typhi implica que consumió alimentos o agua contaminada con heces humanas provenientes de una persona infectada por esa bacteria. El segundo elemento diferencial es que la enfermedad puede causar diarrea, pero no es el síntoma fundamental en el cuadro clínico de los pacientes con fiebre tifoidea. De hecho, frecuentemente está ausente. La fiebre tifoidea se caracteriza por ser una enfermedad febril, asociada a malestar general, debilidad, que acarrea una mortalidad (si no es tratada) de entre 10%  y 30% de los casos, lo cual explica el terror que esta enfermedad causaba en el pasado. Afortunadamente la mortalidad actual, con el uso de tratamiento antibiótico adecuado, es alrededor del 1%.

La transmisión por contacto con heces explica la frecuencia de la enfermedad en el pasado, cuando las condiciones sanitarias de los asentamientos humanos eran deficitarias y previas a la institución de medidas de salud pública para la disposición adecuada de excretas, tratamiento de aguas, manejos de desechos y disminución del hacinamiento. Todas estas medidas empezaron a aplicarse en gran escala a finales del siglo XIX. En la actualidad la fiebre tifoidea es poco común en países industrializados, pero continúa siendo frecuente en regiones no ampliamente desarrolladas de África, el sureste asiatico y el Pacífico, así como en zonas de Latinoamérica. La Organización Mundial de la Salud calcula que anualmente ocurren entre 11 y 20 millones de casos, y entre 128.000 y 161.000 muertes. 

Mary Mallon nació en Irlanda en 1869. Eran tiempos económica y socialmente muy difíciles en ese país, que todavía sufría los efectos devastadores de la llamada “Gran hambruna irlandesa” o “Hambruna de la patata”. Mary emigró a los 15 años, como muchos de sus coterráneos, a Estados Unidos. Específicamente a New York, ciudad en acelerado crecimiento que empezaba a convertirse en motor económico del país. Pero ser mujer, pobre e irlandesa eran enormes desventajas para progresar y, además, la hacían presa fácil de la descriminacion y el maltrato. 

Las mujeres migrantes como Mary eligieron abandonar su país a seguir pasando hambre y enfrentando el muy probable destino de convertirse en simples esposas, sin derecho a descanso, reconocimiento ni pataleo. Además, estaban expuestas a ser maltratadas. Por eso, estas mujeres resultaban ser también unas luchadoras, dispuestas a fajarse verbal o físicamente con cualquiera, siempre que fuera necesario para defender su posición, derecho u opinión.

Como era común en esa época, las irlandesas inmigrantes terminaban trabajando como empleadas domésticas. Si tenían talento, y suerte, podían optar a ser cocineras, un puesto que les daba el mejor sueldo en el área de servicios, pudiendo alcanzar un ingreso de 40 dólares mensuales. Mary Mallon empezó a trabajar como cocinera y, a juzgar por los testimonios y su récord de empleo entre 1900 y 1907, era bastante buena.  Fue contratada como cocinera de forma permanente o temporal para familias de altos ingresos económicos.

En 1906 Mary trabajaba en el hogar del exitoso banquero newyorquino Charles Henry Warren, quien había rentado una casa de verano en la exclusiva área de Oyster Bay, en la costa norte de Long Island del estado de New York. Esta área estaba de moda para los millonarios porque el presidente Roosevelt tenía una casa en la zona. Entre el 27 de agosto y el 3 de septiembre, 6 de 11 personas que convivieron en la casa cayeron enfermas por fiebre tifoidea. 

La enfermedad no era poco común en New York. En esa época se presentaban entre 3.000 y 4.500 casos nuevos de fiebre tifoidea anualmente. Lo que sí era inusual era que ocurriera en zonas residenciales exclusivas y en familias de millonarios. Después de todo, la enfermedad se asociaba a la inmundicia, falta de higiene y hacinamiento, condiciones más usuales en hogares pobres. Las investigaciones iniciales, aunque extensas, no arrojaron ningún elemento que pudiera explicar la extraña ocurrencia. Un evento como este podía significar la ruina para los dueños de la casa. Debido a que el concepto aceptado hasta el momento era que brotes de este tipo se debían a una fuente ambiental que contaminaba las aguas o la comida, nadie estaría interesado en  alquilar la casa en el futuro. De hecho, era posible que la residencia tuviera que ser demolida.

Por eso los dueños de la casa hicieron un último intento para resolver la incógnita: contrataron los servicios de George Soper, un ingeniero sanitario que poseía una exitosa carrera y había investigado de manera satisfactoria brotes previos de fiebre tifoidea en varias ciudades. Soper se autopromocionaba como “Detective de Epidemias”.

Dos elementos fundamentales permitieron a Soper clarificar el origen del brote infeccioso. Primero repitió los estudios ambientales a la casa y los complementó con interrogatorios a toda la familia del banquero Warren. Así se enteró de que una cocinera llamada Mary Mallon había trabajado en esa casa hasta tres semanas previas al brote, pero nunca se había enfermado. El segundo elemento fue el conocimiento científico que se estaba empezando a generar en Europa, particularmente en Alemania, sobre la posibilidad de transmitir infecciones desde personas portadoras de bacterias que no sufrían la enfermedad, los llamados portadores asintomáticos. Aunque estos casos se habían identificado inicialmente en enfermedades como la difteria, también se habían reportado casos similares en pacientes que habían sufrido fiebre tifoidea.

Después de un trabajo típicamente epidemiológico, en el cual Soper obtuvo de las agencias de empleo el historial de trabajo de Mary, encontró que la cocinera había trabajado para ocho familias entre 1900 y 1907. En siete de esas familias se habían presentado 26 casos de fiebre tifoidea. En este punto, Soper estaba convencido de que la fuente de infección era la cocinera, pero faltaba un elemento importante para completar su dictamen: necesitaba un diagnóstico microbiológico. Para ello debía encontrar a Mary Mallon y obtener muestras de sangre, heces y orinas para cultivar la bacteria. Eso no resultaría tan sencillo.

Después de mucho buscar, Soper se enfrentó por primera vez con Mary en marzo de 1907, en una casa de Park Avenue donde estaba empleada. El encuentro no fue fructífero. Según contó el propio Soper: “Tuve mi primera charla con Mary en la cocina de la casa. Supongo que fue un tipo de entrevista inusual, particularmente cuando se toma en consideración. Fui lo más diplomático posible, pero tenía que decir que sospechaba que ella enfermaba a la gente y que quería muestras de su orina, heces y sangre”. 

Para Soper, Mary constituía “un tubo humano de cultivo y productora crónica de gérmenes de fiebre tifoidea”. No es difícil de entender que Mary, una mujer de 41 años, fuerte, sana y trabajadora, y quien aparentemente nunca había sufrido de fiebre tifoidea, no tuviera una buena impresión. No conocía al hombre que, además, venía a señalarla de ser portadora sana de un agente infeccioso. Ese concepto era difícil de entender para la época, incluso para los profesionales médicos, y era desconocido para el común de la población. Soper llegó con acusaciones tan sensibles como señalarla de ser la causante de enfermedad y muertes y, de paso, demandaba la entrega de muestras tan íntimas.

Tan ofendida y vulnerada se sintió Mary, que terminó corriendo a Soper de la casa, amenazandolo con un tenedor para trinchar. A Soper no le quedó otro remedio más que informar de la situación al Departamento de Salud de la ciudad. La institución envió a la doctora Josephine Baker, quizás entre mujeres habría mayor entendimiento.  La acompañaron cuatro agentes de policía. La resistencia de Mary fue similar, así que Mary Mallon fue arrestada y trasladada a la fuerza en ambulancia, con la doctora Baker sentada sobre Mary en todo el camino, hasta el Willard Parker Hospital. Allí fue recluida y le tomaron las muestras de sangre, que demostraron una abundante cantidad de Salmonella typhi en sus heces.. 

Mary fue trasladada a una pequeña cabaña en el Riverside Hospital de la isla de North Brother, en el East River frente al Bronx. Este hospital funcionaba fundamentalmente como centro de aislamiento de pacientes con tuberculosis. Durante su reclusión le tomaron múltiples muestras de heces que, con frecuencia pero no constantemente, demostraron la presencia de Salmonella. Se le sometió a un tratamiento, inefectivo y podríamos decir que hasta experimental, con hexametilendiamina en dosis crecientes, laxativos y dieta. En varias oportunidades se le ofreció una colecistectomía, extracción de la vesícula biliar, porque la presencia de piedras en ese órgano se asocia con ser portador crónico de Salmonella typhi en pacientes que habían sufrido fiebre tifoidea. 

Mary rechazó la oferta, pues este tratamiento quirúrgico era un procedimiento de alto riesgo en una época en que no existían antibióticos y era frecuentemente inefectivo. Mary permaneció recluida, o como ella misma definió: secuestrada, tres años por el Departamento de Salud. En 1909 introdujo una demanda de hábeas corpus, pero el juez falló a favor del departamento sanitario. No fue hasta 1910, después del cambio del director del departamento, que se permitió la liberación de Mary. Solo se aprobó bajo declaración jurada de no volver a trabajar como cocinera, y de permanecer en contacto regular con el Departamento de Salud.

Durante los primeros tres años posteriores a su liberación Mary cumplió con lo pactado. Luego desapareció. Solo se volvió a saber de ella durante una investigación de un brote de 25 casos de  fiebre tifoidea en el Sloane Hospital for Women en 1915. Se determinó que Mary Mallon era una de las cocineras del centro asistencial, registrada bajo un nombre falso. Nuevamente fue detenida y regresada a la cabaña en North Brother Island, donde permaneció recluida 23 años más, el resto de su vida. Se le atribuyeron por lo menos 51 casos de fiebre tifoidea y 3 muertes. Un periodico la llamó “La mujer más peligrosa de America”.  Mary Mallon falleció el 11 de noviembre de 1938, producto de una neumonía después de haber sufrido un accidente cerebrovascular.

La historia de Mary Mallon es un clásico de la historia de la Medicina y de la cultura popular de Estados Unidos. Frecuentemente presentado como el triunfo de la Microbiología como novedosa rama científica y, sobre todo, un triunfo de la salud pública en su objetivo de proteger a la sociedad de amenazas de salud. Herman Biggs, comisionado de Salud de New York para el momento de los eventos, dio una declaración que todavía tiene vigencia: “La salud pública se puede comprar. Dentro de las limitaciones naturales, una comunidad puede determinar su propia tasa de mortalidad”.

No es difícil afirmar que Mary Mallon contribuyó en forma significativa a su desgracia, pero creo que tampoco debe existir duda de que su condición como inmigrante de origen celtico, mujer sin esposo, sin familia y de bajos recursos económicos, también influenciaron el trato que se le dio. Este caso histórico es un claro ejemplo de una tensión siempre latente en las decisiones de salud pública: hasta qué punto las medidas de salud pública invocadas para proteger la salud de la comunidad deben aceptarse si quebrantan los derechos civiles individuales.  

Mary Mallon fue la primera portadora crónica sana de Salmonella typhi reconocida en Estados Unidos, pero no la única identificada por el Departamento de Salud de New York incluso durante el largo tiempo de su reclusión. En 1907, la ciudad de New York reportó 4.426 nuevos casos de fiebre tifoidea y, de acuerdo con estudios previos, fundamentalmente europeos, se consideraba que entre 2 y 5% de los pacientes que sufren fiebre tifoidea se convierten en portadores crónicos. Esto implica entre 100 y 200 portadores crónicos basándonos solo en los nuevos casos de la ciudad ese año. Obviamente sería una cifra mucho mayor si consideramos los casos de años anteriores y que muchos casos de fiebre tifoidea no eran clínicamente diagnosticados y reportados a las autoridades. 

Las autoridades reconocieron la importancia de estos portadores crónicos en la generación de nuevos casos. El Rockefeller Institute for Medical Research había calculado en 1920 que 44% de los nuevos casos de fiebre tifoidea se debían a portadores. Otros estudios estimaban la cifra en más de 90%. El problema era cómo identificarlos y, una vez logrado, qué hacer con esos pacientes. Durante los años de reclusión de Mary Mallon el Departamento de Salud de New York enfrentó casos similares, pero nunca los manejó con la misma severidad. Ni siquiera cuando los pacientes eran también empleados de la industria de alimentos y habían desafiado órdenes del Departamento de Salud de no trabajar en el área.

Por ejemplo, Tony Labella era un empleado de la industria alimentaria identificado como portador crónico en 1922. Al igual que a Mary Mallon, Labella recibió la instrucción de no continuar trabajando en la industria alimenticia. Al igual que Mary, Labella no acató la orden. Se le señaló como responsable de 87 casos y dos muertes, y luego de otro brote de 35 casos y 3 muertes. Muchos más que Mary Mallon. Sin embargo, solo fue recluido por dos semanas. 

A Mary Mallon no le ofrecieron alternativas durante sus dos reclusiones, ninguna ayuda que le permitiera tener una vida independiente para evitar la necesidad de trabajar como cocinera.

La tensión permanente entre el beneficio comunitario y la libertad individual en la salud pública no se puede resolver completamente con la satisfacción de todos los individuos y todas las culturas. Esto lo han demostrado múltiples eventos infecciosos mundiales a lo largo del tiempo, el más reciente la pandemia de covid-19. Sin embargo, debemos aspirar a que las medidas adoptadas en nombre de la protección de la sociedad sean coherentes, lo más equilibradas posible, exentas de racismo o prejuicios, que tomen en cuenta las desigualdades sociales y salud de los afectados y busquen atenuar su carga de manera equitativa y justa. Esas medidas también deben ser reevaluadas y modificadas, de ser necesario, a la luz de nuevos conocimientos. 

En sus más de 25 años de reclusión, Mary Mallon no recibió ese beneficio. A juzgar por lo que hemos vivido con la pandemia de covid-19 en los últimos casi 3 años, todavía tenemos una deuda de aprendizaje.