Este texto es la primera parte de la entrevista con el doctor José Esparza, profesor adjunto de Medicina en el Instituto de Virología Humana de la Escuela de Medicina de la Universidad de Maryland, en Baltimore, y del programa Robert Koch Fellow del Instituto Robert Koch en Berlín. Puede leer la segunda parte en este enlace.

A mediados de la década de 1980, el virólogo José Esparza esperaba una carta de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Meses antes había escrito a la organización para pedir financiamiento. Años atrás Venezuela era “el paraíso” para hacer ciencia, pero después del viernes negro de 1983 se redujeron los recursos para el desarrollo en este campo. Esparza investigaba los virus que causan diarrea y había aplicado para obtener una subvención que le permitiera mantener su proyecto de investigación. 

El día que llegó la respuesta coincidió con su nombramiento como investigador titular en el Instituto Venezolano de Investigaciones Científicas (IVIC), un cargo nada fácil de alcanzar, pues requiere la votación y aprobación de los colegas. De la OMS llegó un paquete. Contenía una carta, un contrato y un libro que explicaba cómo vivir en Ginebra. Le negaron el financiamiento, pero lo invitaron a trabajar en la sede de la OMS en Suiza. 

Esparza, que todavía tenía proyectos pendientes y tesistas a su cargo, postergó el nuevo empleo todo lo posible. Aguantó  un año, pero eventualmente tuvo que irse. Pasó dos décadas en la OMS, donde lideró las iniciativas de creación de vacunas para el VIH/sida.

Estudió Medicina en la Universidad del Zulia. Desde su primer semestre se vio atraído por el Laboratorio de Virología de la universidad. Durante las vacaciones, viajaba a Caracas para investigar en el IVIC. De la Universidad del Zulia también recibió el título de doctor en Ciencias Médicas. Es PhD en Virología y Biología Celular del Baylor College of Medicine de Houston, Texas. Fue profesor visitante del Departamento de Microbiología e Inmunología de la Universidad de Duke, en Carolina del Norte. 

Aunque la mayor parte de su carrera la dedicó a la investigación relacionada con el VIH/sida, Esparza ha investigado todo tipo de virus y enfermedades: rotavirus, VIH, SARS, fiebre amarilla, incluso trabajó hace décadas en la investigación sobre viruela símica.

También fue asesor de la Fundación Bill y Melinda Gates y, en la actualidad, es profesor adjunto de Medicina en el Instituto de Virología Humana de la Escuela de Medicina de la Universidad de Maryland, en Baltimore, y del programa Robert Koch Fellow del Instituto Robert Koch en Berlín. Ahora, con menor carga de trabajo a la que exigían la OMS y la Fundación Gates, ha encontrado tiempo y mayores posibilidades de comunicarse con Venezuela. Es colaborador frecuente de la Academia Nacional de Medicina y mantiene comunicación constante con la comunidad científica de Venezuela. 

Cuando conversamos, a principios de agosto, en Venezuela había un solo caso de viruela símica. Ahora hay tres según los anuncios del gobierno. Diez según la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de Estados Unidos (CDC). La falta de transparencia de la información sanitaria ha sido un problema para seguir con certeza el alcance de epidemias en Venezuela.

En esta entrevista, Esparza da una mirada desde su experticia y su experiencia sobre la realidad sanitaria que vivimos, las múltiples emergencias que enfrentamos, las limitaciones de Venezuela, y la complejidad de atender la salud pública en un mundo cada vez más interconectado, pero también más desigual. 

La OMS declaró la viruela símica, o monkeypox, como Emergencia de Salud Pública de Importancia Internacional, mientras enfrentamos aún la emergencia por covid-19. ¿Cree que la rápida diseminación de monkeypox de alguna forma muestra fallas en materia de contención de enfermedades?

Es la tercera emergencia catalogada como de preocupación internacional. La otra que seguimos enfrentando es la erradicación del polio.

Sí, cualquier epidemia sirve también como diagnóstico de las fallas de la sociedad. Por ejemplo, he tenido algunas discusiones por correo con líderes de la comunidad más afectada en este momento, hombres que tienen sexo con hombres. Les comento que tenemos más de 20 años tratando de evitar la transmisión del VIH y, en Venezuela, según me dicen mis colegas venezolanos, la prevalencia de VIH es muy alta, también de sífilis, del virus de papiloma humano. Entonces no estamos haciendo nuestro trabajo bien. Eso nos demuestra que si no se han podido contener en veinte años esas otras enfermedades, poco podemos esperar que logremos con éxito contener la diseminación del monkeypox.

La declaración de la OMS de Emergencia de Salud Pública de Importancia Internacional tiene tres condiciones. Una es que sea algo inesperado, sorpresivo, nuevo. Esto lo es. La segunda es que tenga un riesgo grande de propagación internacional. Lo tiene, lo vemos en más de cien países. Tercero, que haga falta cooperación internacional para el control. Esas son las tres características importantes para que la OMS decidiera hacer pública esta declaración.

No fue fácil. Sabemos que nueve personas votaron en contra de declarar la emergencia y seis votaron a favor. Quizás eso refleja desde dónde se está viendo el problema. El monkeypox es una emergencia en el África central y occidental. Es una emergencia y lo ha sido por los últimos 10 o 15 años.

Ha habido una evidente desigualdad en la forma de atender el brote. Algunos países ya tenían una reserva de vacunas, otros todavía no tienen cómo enfrentar la epidemia. ¿Cómo lidiar con problemas globales, con realidades tan dispares entre los países?

Es curioso: cuando ingresé en la OMS, en el año 1986, entre mis atribuciones estaba el monitoreo del monkeypox en África. Qué casualidad.

El problema es que no había monkeypox en esa época porque todo el mundo estaba vacunado contra la viruela. Mi unidad trataba de confirmar que, en efecto, se había acabado la viruela. Los poquitos casos de enfermedad que entonces aparecían no eran viruela, sino monkeypox.

En el África central y algunos países del África occidental, monkeypox es una emergencia. Hasta cierto punto es ofensivo para las personas de esos países decirles que no es una emergencia. En países europeos y Norteamérica (Canadá y Estados Unidos), donde hay muchos casos y cada día más, probablemente piensan que tienen la forma de controlarlo. Por ejemplo, tienen vacunas, mecanismos para hacer los diagnósticos, etcétera.

De manera que piensan que no es un problema grave para ellos. Mientras que en los países más pobres, entre ellos Venezuela, realmente no tenemos un problema todavía. Pero me pregunto si será verdad. Porque el que no busca no encuentra. Si no tenemos un sistema de vigilancia activa, no se van a detectar esos casos hasta que sea demasiado tarde, cuando la epidemia escape de nuestras manos. 

Lo que yo siempre repito es que no esperemos que la epidemia llegue a un nivel incontrolable. La salud pública debe prevenir las epidemias, no saltar cuando ya la situación está mal. Hace falta una cierta inteligencia epidemiológica para saber en qué momento actuar.

La tragedia de muchos epidemiólogos es que si saltas temprano y previenes la epidemia, ¿cómo saben que esa acción previno la epidemia y no que al final no iba a suceder? Conozco casos en los cuales las autoridades de salud pública que estuvieron a cargo de tomar esa decisión fueron más tarde acusadas de haber malgastado el dinero público, previniendo o tratando de prevenir una epidemia que nunca ocurrió.

Imagino entonces que esas fueron muchas de las discusiones que tuvieron en la OMS. La otra discusión que se tuvo fue no estigmatizar ninguna población. En eso estamos de acuerdo.

Hay algunos paralelismos entre la primera pandemia de VIH y el brote actual de monkeypox, incluyendo el riesgo de estigmatización de la comunidad LGBTIQA+. ¿Cómo la información clara sobre la epidemiología de un brote puede pasar de ser un riesgo de estigmatización a una fortaleza para el control de la enfermedad?

Mis inicios en salud pública internacional en Ginebra fueron con el VIH/sida. El primer director del programa en la OMS fue Jonathan Mann. Él nos decía que a menos que nosotros respetásemos los derechos humanos de las personas afectadas no íbamos a poder controlar el VIH/sida.

En realidad tenemos que aprender del lenguaje. Parece que se nos ha olvidado, también ahora con monkeypox. No hay grupos, hay individuos. No es lo que soy, o lo que dicen que soy, sino lo que hago. Tampoco usamos la palabra promiscuidad, porque tiene una connotación moral. Uno tiene que aprender un lenguaje que no sea ofensivo, que no sea estigmatizante, que haga que las personas afectadas colaboren con el esfuerzo en vez de que se marginen y los ataquen.

En lugar de declararnos enemigos, tenemos que declararnos colaboradores en este esfuerzo. Por dos razones: hay que proteger a esas personas más vulnerables. Y si actuamos allí, vamos a cortar la transmisión y el virus no se va a diseminar al resto de la población.

¿Se puede transformar la necesidad de describir epidemiológicamente el grupo, o cuáles son los individuos que tienen más riesgo, para que en lugar de ser estigmatizante sea más útil para dirigir los recursos apropiadamente?

Hay formas de hacerlo. Cuando la OMS declaró la emergencia por monkeypox, en ese mismo momento empecé a trabajar en el Boletín de la Academia Nacional de Medicina. Una vez que tuvimos un borrador, lo consulté con líderes de la comunidad LGBTIQ, pregunté si el lenguaje era apropiado, si no ofendía, si podríamos modificarlo. Esta es una forma de no leer la mente de nadie, sino consultar. Trabajar en conjunto. Eso es lo que estamos tratando de hacer.

Muchas veces esas cosas no salen en la prensa, no se discuten, pero es la lección que aprendimos con VIH/sida. Tenemos que trabajar con la comunidad afectada. No pensar por ellos, sino pedir su colaboración y que nos ayuden a desarrollar las estrategias.

Declarar monkeypox como emergencia global tiene un lado positivo. En teoría, implica más atención, justificación para liberar fondos. ¿Qué medidas cree se deberían estar tomando con este brote?

La OMS realmente no tiene mucho dinero ni poder, más allá del poder moral y del poder que da la ciencia. Pero esta declaración de emergencia es una alerta a los Estados miembros para que ellos, por sus propios mecanismos, declaren la emergencia sanitaria en sus países.

La OMS hace una alerta mundial, ofrece sus buenos oficios para la colaboración, pero cada país tiene que decidirlo individualmente.

Ahora, ¿qué cosas pueden hacer? En el cuarto boletín de la Academia Nacional de Medicina sobre monkeypox se describen varias cosas que se deben hacer. Una es liberar fondos para implementar las actividades necesarias. Hacemos énfasis: esas actividades se tienen que hacer en colaboración con la sociedad civil respetando los derechos humanos, ya que eso es el principio fundamental.

En el caso de Venezuela, el gobierno venezolano puede utilizar esa recomendación de la OMS de que se declare en Venezuela una emergencia, que se liberen fondos para, en primer lugar, aumentar la capacidad para diagnóstico molecular. Hasta donde sé, solamente lo puede hacer el Instituto Nacional de Higiene y también tiene capacidad el IVIC. Pero eso es muy limitado.

Un concepto muy importante es que todas estas actividades deben hacerse con transparencia.

Yo no vivo en Venezuela desde hace muchos años, pero cuando hablo con mis compañeros, mis colegas en Venezuela, me dicen: “No podemos, no hay información”. Uno no puede hacer ciencia basado en suposiciones.

Es importante la transparencia en la información, salvaguardando la privacidad. Luego la vigilancia activa.

La falta de información sanitaria es un problema de hace años en Venezuela.

Yo no puedo creer que en Venezuela haya apenas un solo paciente de monkeypox. Pero, en relación a la transparencia, uno quisiera saber más sobre este paciente. En teoría, si este paciente no transfirió el virus a nadie se cortó la cadena de transmisión, porque ya pasaron más de 21 días. Pero ¿cómo sabemos que eso fue así? No sabemos, por ejemplo, cuántos tests se hicieron, cuántas personas sospechosas se han probado en Venezuela y han resultado negativas. Hay que saber el denominador.

Esa falta de información es una angustia.

En el caso de covid-19, por ejemplo, para mí tan importante como saber el número de dosis que se administraron, es saber cuál ha sido el efecto de esos programas de vacunación en disminuir la incidencia de la enfermedad en Venezuela.

Creo que hay un énfasis en Venezuela en el número, cuántas dosis; y énfasis en la parte legal, si se están siguiendo las normativas legales para la aprobación de vacunas. No sabemos cuánto invierte el Estado venezolano en vacunas. Es una pregunta que hago constantemente.

Por otro lado, en el caso de las vacunas, estamos llegando en un momento en que nos hemos hecho esclavos de las palabras. ¿Cuándo se gradúa un candidato vacunal para ser una vacuna? Se gradúa cuando existe información científica examinada por un organismo regulatorio, ojalá fuera el FDA, ojalá fuera un organismo que tuviera la misma credibilidad del FDA, que sus decisiones estén basadas en información que se hace pública.

Cuando la FDA hace una recomendación de este tipo, emite un documento de 50 páginas aproximadamente. En cambio, en Venezuela estamos en ese vacío de información. No es solamente cuántas vacunas se aplicaron, cuánto costaron, es cómo se tomó la decisión para que esta vacuna pueda aplicarse. Por ejemplo, las vacunas cubanas jamás van a ser aprobadas por la FDA, pero el problema con las vacunas cubanas es que tampoco hemos visto un documento científico que nos haga sentir que existe suficiente información para su aprobación.

Lo bueno de las vacunas de covid, algo que yo no hubiera podido predecir hace uno o dos años, es que todas funcionan. Bueno, a medias. Porque funcionan previniendo la enfermedad grave, no para prevenir la infección. Por eso estamos viviendo todavía ola tras ola.

La discusión del futuro es cómo mejorar esas vacunas. La FDA no está estimulando la quinta dosis con las vacunas actuales, está haciendo presión para que el próximo refuerzo sea con una nueva generación de vacunas, la vacuna basada en la variedad omicron. Yo prefiero ver la discusión hacia el futuro.

Es muy diferente la situación de Estados Unidos y parte de Europa en comparación con Latinoamérica, incluso África. En niveles de vacunación, acceso a nuevas vacunas, desarrollo local. De repente para los países desarrollados, como tienen capacidad de enfrentar el brote de monkeypox, no es una emergencia, pero en la medida en que el resto del mundo no pueda, va a seguir siendo una emergencia global. ¿Cómo enfrentar problemas globales de salud con realidades tan dispares?

Exactamente. En los comités de la OMS no hay expertos por países sino por su experiencia profesional. Pero esos miembros siempre están bajo la presión de sus países. Yo imagino que Estados Unidos no quería esa decisión, porque pone una obligación sobre sus hombros.

Las vacunas que se están usando ahora en Estados Unidos, en Inglaterra, Francia, Canadá, no se prepararon para el monkeypox. Esas vacunas se desarrollaron ante la eventualidad de una liberación, accidental o intencional, de viruela. A nadie se le ocurrió hace 10 años probar esas vacunas, por ejemplo, en el África central donde hay monkeypox. Ahora se están haciendo pruebas.

Cierto que la decisión de la OMS pone presión en el mundo, en los países ricos, para hacer lo mismo que con la covid: financiar la producción de vacunas.

Ahora, también tenemos que ser estratégicos. No todo el mundo se considera en riesgo y debe ser vacunado. Primero, porque no hay tantas vacunas. Van a tener que usarse estratégicamente en grupos de riesgo, con los contactos de personas en alto riesgo.

Otra cosa que no he visto en la discusión internacional con tanta relevancia, es que existen drogas para tratar la enfermedad. Además de acortar el tiempo de las vesículas, disminuyen la cantidad de virus. Si la persona que está con una lesión tiene tratamiento, excreta menos virus y corta la cadena de transmisión.

Es tratamiento para prevención: el paciente se trata porque le beneficia, pero también beneficia a la sociedad porque el virus no se sigue transmitiendo.

La Academia Nacional de Medicina propuso comenzar en las clínicas de enfermedades de transmisión sexual. Haciendo la salvedad de que monkeypox realmente no es una enfermedad de transmisión sexual como el VIH/sida. Con el sida, si el hombre se protege con un preservativo no se transmite el virus. Con monkeypox te puedes poner un preservativo, pero si hay contacto directo piel a piel puede haber contagio.

Se puede hacer algo. Lo que no podemos hacer es sentarnos a esperar que el gobierno nos informe, porque no nos va a informar. Tampoco podemos esperar a que la epidemia explote, cuando ya el gobierno no la pueda ignorar. Entonces es demasiado tarde.

La tercera emergencia que me comentaba es el tema de la erradicación del polio. Ha sido noticia por su resurgimiento con brotes en algunos países africanos y por el hallazgo de poliovirus probablemente derivados de vacuna en ciudades como Londres y Nueva York. ¿Cree que es necesario cambiar estructuralmente la visión de la coordinación global de salud?

Lo decíamos con VIH/sida: el mundo no estará libre del VIH hasta que todos los países del mundo estén libres del VIH. Eso es cierto con polio también.

Al principio había una competencia muy grande entre la vacuna de Jonas Salk, la inyectada, y la de Albert Sabin, la oral.

La vacuna de Salk se probó en los Estados Unidos en dos millones de niños en 1954 y 1955. Resultó ser efectiva. Por lo tanto, la vacuna de Sabin no se probó en Estados Unidos porque estaba todo el mundo vacunado. Se probó en la antigua Unión Soviética.

Pero con la vacuna oral de Sabin rápidamente se encontró que cuando un niño la toma (la daban en cubitos de azúcar), a los dos días el virus revertía en el tubo digestivo del niño, con muchísima frecuencia.

Ciertamente la vacuna oral tiene muchas ventajas sobre la inyectada: es más fácil, es más barata, no requiere jeringa, y en aquella época se pensaba que como el niño excreta el virus vacunaba a su entorno. Pero es una competencia entre el virus benigno que se excreta, contra el virus revertante que se excreta. Cuando tienes una campaña de vacunación deficiente, hay muchos niños susceptibles. Pueden ser infectados por una cepa revertante.

Por eso el mundo ha tratado de cambiar. En Estados Unidos solamente se usa la vacuna de Salk, la inyectada. Hay un esfuerzo muy grande liderado por la OMS para hacer un cambio de vacuna oral a vacuna inyectada. Es una estrategia, pero significa más dinero, más complicación, no es lo mismo dar una gótica en la boca que inyectar.

Una gran victoria de la Medicina fue la erradicación de la viruela gracias a una vacuna. Pero la gente no se ha percatado de que el polio es de tres tipos, de los cuales dos se han podido erradicar. Se requiere un esfuerzo como el de erradicar la viruela tres veces, porque son tres tipos de poliovirus que no tienen inmunidad cruzada.

Desgraciadamente, hemos visto en los últimos años que el número de casos de polio, que iba disminuyendo, ahora comienza a subir. Hace 20 años había 400 mil casos de polio paralítico en el mundo. En los últimos cinco o seis años estamos hablando de 50. Se ha hecho mucho, pero no podemos parar.

La otra preocupación es que por cada caso de polio paralítico que uno identifica hay cientos o miles de polio no paralítico y, quizás, millones de personas que se han infectado. Entonces no es solo un caso de polio en Nueva York. Quizás vamos a ver pronto estudios de virus en aguas servidas, en cloacas, y se va a encontrar que ahí está el virus circulando. Hace falta un esfuerzo muy grande.

¿Qué se necesita? ¿Acaso un nuevo plan? Bill Gates propuso hace años la creación de un grupo mucho más grande que la OMS, con un financiamiento de algo así como tres mil millones de dólares al año, el doble o más del doble de lo que tiene la OMS hoy en día. La gente en las películas ve que la OMS manda equipos, pero la OMS no tiene equipos. Cuando hay una epidemia, la OMS tiene que reclutar gente de otros países, normalmente los Estados Unidos.

Mi primera aventura en África en el año 1986 fue una gran epidemia de fiebre amarilla en Nigeria. El único de la OMS era yo, el resto era gente del CDC que nos ayudaba. Entonces en realidad la OMS no tiene capacidad de reacción y tiene muy poco músculo para forzar los países a hacer algo. 

Básicamente, la OMS se ha convertido en una sociedad para debatir, muy importante también para definir normas y regulaciones, pero al fin y al cabo son los países a cargo de la implementación.

No es solamente tener la vacuna. Hace falta voluntad política en el país. Lo que estás viendo en Venezuela, seguramente existe también en otros países africanos que tienen gobiernos fuertes, sencillamente no comparten la realidad con el pueblo. Me dicen mis amigos que trabajan en esta área que a muchos de estos países sencillamente no les interesa montar una campaña de vacunación contra la covid porque tienen otras prioridades.

La salud internacional es muy complicada porque no la podemos imponer a la fuerza. Pero creo que covid nos enseñó bastante. Si no trabajamos juntos, perdemos todos. 

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