Venezuela y el riesgo de polio: la importancia de mejorar la vacunación

El Boletín Semanal de Polio de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) reportó a finales de octubre que en Venezuela se aisló un poliovirus tipo Sabin 3 —utilizado en la vacuna oral contra poliomielitis— en la muestra de un paciente con parálisis flácida aguda. Según la Sociedad Venezolana de Infectología (SVI), el paciente es un niño que había recibido tres dosis de la vacuna inyectada contra el polio. La parálisis ocurrió tras recibir una dosis de la vacuna oral. La Academia Nacional de Medicina explicó en un comunicado que se trata de un caso de mutación derivado de la vacuna contra polio: “No se debe caer en pánico ni falsas alarmas, es un caso estudiado, controlado y en recuperación”. Este año, la OPS ha reportado otros siete casos de poliovirus aislados en la región: 2 en República Dominicana, 4 en Brasil y 1 en Guatemala.

El aislamiento del virus en Venezuela lo hizo el laboratorio del Instituto Nacional de Higiene, luego de que se notificó el caso de parálisis flácida en el sistema de vigilancia del Ministerio de Salud durante el mes de mayo, informaron la SVI y el Comité de Certificación de la Erradicación de Polio (NCC) en Venezuela en dos comunicados independientes.

Las autoridades venezolanas no han informado públicamente sobre el caso. Sin embargo, la información disponible por la OPS y las organizaciones médicas indican que se trata de un efecto adverso muy raro que se presenta en uno de cada 2,4 millones de dosis aplicadas. “El estudio epidemiológico mostró efectividad de la vacuna sin afectación de ningún otro niño inmunizado”, señaló el comunicado del NCC. Todas las organizaciones médicas coincidieron en que las vacunas son seguras y, de hecho, es necesario aumentar las vacunaciones en el país para evitar este tipo de casos.

La poliomielitis fue una de las enfermedades más temidas del siglo XX. Es también uno de los ejemplos exitosos de eliminación por las vacunas y está encaminada a convertirse en la segunda enfermedad erradicada por la humanidad, después de la viruela, gracias a las inmunizaciones. Por eso, la posibilidad de su retorno puede causar alarma y preocupación en las comunidades, especialmente en países donde las coberturas vacunales son bajas. Pero no todo hallazgo de polio —el virus— significa un caso o brote de poliomielitis —la enfermedad.

Este año, la región de las Américas cumplió 30 años de su certificación como territorio libre de polio —fue la primera región del mundo en eliminar la enfermedad—, y Venezuela cumplió 35 años desde su último caso de poliomielitis, registrado en 1989. Pero las bajas coberturas de inmunización y los problemas de saneamiento implican riesgos para el país. 

En Prodavinci consultamos al pediatra Alejandro Crespo y al infectólogo Julio Castro para explicar las diferencias entre el polio derivado de vacuna, un brote de la enfermedad y explorar la situación actual de las inmunizaciones en Venezuela. ¿Qué es un polio derivado de vacuna? ¿Por qué ante un efecto adverso la respuesta debe ser aumentar la vacunación? 

1. No toda parálisis flácida es un caso de poliomielitis

La parálisis flácida aguda (PFA) es la manifestación más conocida, pero no es exclusiva de la poliomielitis. Afecta principalmente las piernas, que se debilitan, pierden tono muscular y fuerza. Se le llama parálisis flácida porque las extremidades pierden su rigidez y son incapaces de sostenerse. 

“Esto ocurre cuando el virus entra al sistema nervioso central y produce una parálisis asimétrica de las extremidades inferiores, en principio. Las piernas se ponen paralíticas, pero flácidas, ‘aguadas’. Lamentablemente esta enfermedad siempre es incapacitante. En algunos casos la gente se recupera, pero 15 o 40 años después regresa la parálisis”, explica el pediatra Alejandro Crespo.

Aunque se le asocia al polio, no es el síntoma más frecuente: la mayoría de los casos de poliomielitis se presentan “como una gripe”, dice Crespo. Pero en uno de cada 200 pacientes se puede desarrollar una PFA irreversible, y entre el 5 y 10% de los casos la parálisis sube hasta los músculos respiratorios y causa la muerte. 

“La parálisis flácida es una definición clínica, no implica necesariamente un solo virus. Es una enfermedad de denuncia obligatoria. Dentro de los casos de parálisis flácida hay polio, pero hay otras causas, por ejemplo, el síndrome de Guillain-Barré”, explica el infectólogo Julio Castro. 

Para efectos de vigilancia epidemiológica, todo caso de PFA en un paciente menor de 15 años se considera sospechoso de polio. Las instituciones de salud deben notificar cada caso, hacer un estudio epidemiológico, tomar muestras del paciente y de su entorno para detectar —o descartar— la enfermedad y posibles contagios. 

“Eso se hizo en Venezuela. A los médicos que dieron este caso les llamó la atención la parálisis flácida del niño e hicieron la denuncia de la enfermedad al Ministerio de Salud”, afirmó Castro. 

De acuerdo con el Boletín de Polio de la OPS, la muestra procesada por el Instituto Nacional de Higiene no fue un caso de polio salvaje, sino un polio derivado de la vacuna o polio paralítico asociado a la vacuna (VAPP, por sus siglas en inglés). 

2. ¿En qué se diferencian?

El polio salvaje es la forma natural del virus que causa la poliomielitis, y está camino de la erradicación: los casos en el mundo se han reducido en un 99% desde 1998. Hay tres poliovirus salvajes, y ya se consideran erradicados los poliovirus tipo 2 y 3.

En los últimos años se han registrado brotes de poliovirus salvaje en países como Malawi o Mozambique tras las interrupciones de inmunización durante la pandemia de covid-19. También hubo un resurgimiento en la Franja de Gaza, desde que inició la ofensiva israelí, por lo que la OMS reinició sus labores de vacunación en la zona para contener el brote. Solo queda polio salvaje endémico en dos países: Pakistán y Afganistán.

El polio derivado de vacuna, por su parte, se refiere a los casos asociados a la vacunación oral, que se administra a través de gotero. 

“Por cada 2,5 millones de dosis administradas, esta vacuna puede producir la enfermedad en lugares con bajas coberturas vacunales y pobre infraestructura sanitaria. Esto también es diferente del polio derivado de vacuna circulante, aquel virus de vacuna que circula por más de doce meses en una comunidad, se replica muchas veces en niños susceptibles [no vacunados] y muta. Este segundo —el circulante— es el que causa más preocupación. En el caso reportado por la OPS, las pruebas del Instituto Nacional de Higiene dan cuenta de que no hay mutación”, explica Crespo. 

Para entender cómo ocurre un polio derivado de vacuna es importante comprender cómo funcionan estas inmunizaciones. 

3. La vacunación en Venezuela es insuficiente

A mediados del siglo XX se desarrollaron dos tipos de vacunas contra polio, que se siguen usando en la actualidad, con actualizaciones tecnológicas.

• La vacuna de Salk o polio inactivado (IPV): utilizada desde 1955, esta inmunización fue desarrollada por el virólogo e investigador estadounidense Jonas Salk y fue la primera vacuna utilizada con éxito para combatir la poliomielitis. Se administra mediante inyección intramuscular y se desarrolló con variantes de poliovirus inactivados, es incapaz de producir la enfermedad.

Esta vacuna genera inmunidad individual en la sangre, es segura para personas con sistema inmunológico suprimido —como pacientes de VIH/sida o trasplantados—, pero no evita la transmisión de la enfermedad. 

• La vacuna de Sabin o polio oral (OPV): se empezó a utilizar en 1961 y fue creada por el virólogo polaco-americano Albert Sabin con un virus atenuado. Esto quiere decir que se desarrolló con virus vivos, pero debilitados, que pueden replicarse en el organismo, pero no desarrollar la enfermedad. Los virus atenuados de esta vacuna son llamados “virus Sabin”, el poliovirus aislado en Venezuela es un virus Sabin tipo 3.

Esta inmunización se administra con dos gotas en la boca de los pacientes y de allí el virus llega al intestino, donde se replica y genera inmunidad. 

“Unas semanas después de recibir la vacuna, los niños empiezan a liberar partículas del virus vacunal atenuado. Estas partículas llegan a la comunidad que rodea al niño, quienes no recibieron la vacuna también son expuestos al virus vacunal y desarrollan algo de inmunidad contra la enfermedad, y así contribuye a alcanzar inmunidad de rebaño”, explica Crespo. 

Pero tiene sus riesgos. Los dos más importantes son el polio derivado de vacuna y el polio paralítico asociado a la vacuna. En poblaciones con bajos niveles de inmunización, cuando el virus circula por mucho tiempo, puede mutar y desarrollar la enfermedad en personas no vacunadas. 

La OMS recomienda un umbral de 95% de cobertura vacunal: debe ser sistemática, para garantizar que todos los niños sean vacunados a medida que alcanzan la edad recomendada. Además, debe ser homogénea, superar las desigualdades de acceso y evitar las inequidades dentro y entre los países. Venezuela no cumple ninguna de las características. 

De acuerdo con evaluaciones de la OPS, Venezuela es un país con nivel de riesgo de polio alto y ocupa la posición 13 en las Américas. Aunque aumentaron ligeramente el año pasado, sus coberturas están muy por debajo del 95% recomendado y siguen estando entre las más bajas de América del sur. 

Datos de la Unicef muestran que en 2023 Venezuela fue el tercer país de América con más niños sin la primera dosis de la vacuna inyectada IPV —al menos 135 mil (10% de la población objetivo)—, y el segundo país con más niños que no recibieron la tercera dosis de la vacuna contra polio: 164 mil, también el 10% de la población objetivo de esta dosis. 

“No estamos vacunando bien a los niños. Unicef estima que anualmente en este país hay unos 420 mil niños menores de un año. Al tener 68% vacunados, quiere decir que hay 165 mil que nunca han recibido una dosis de la vacuna de polio. Al administrar la vacuna oral, entra en una población tan mal vacunada que la posibilidad de polio derivado de vacuna es más alta”, señala Crespo. 

La respuesta a esto es aumentar las vacunaciones. La primera vacuna del esquema de polio es intramuscular y en la medida en que haya mayor protección en la población, es menos probable que la vacunación oral cause que el virus circule entre población susceptible, mute y se inicie un polio derivado de vacuna circulante. 

“Lo fundamental es incentivar la vacunación completa. Tenemos que convencer a la gente de que es vital que los niños tengan su esquema completo con todas las vacunas, que incluye la de covid-19. Justamente tenemos que garantizar que la mayor cantidad de gente esté vacunada para evitar que el polio derivado de vacuna ocurra”, agrega el infectólogo Castro. 

Esto incluye garantizar inmunizaciones en todo el territorio para evitar las desigualdades, que son usuales en las zonas rurales y más remotas del país. Venezuela tiene importantes diferencias en coberturas dentro de sus regiones, y esto aplica a todas las inmunizaciones importantes, incluyendo polio, sarampión y difteria. Las coberturas municipales de la tercera dosis de polio, reportados por la OPS hasta 2021, mostraban considerables desigualdades y una mayoría del país con coberturas muy bajas. La Academia Nacional de Medicina y sociedades médicas del país llevan años advirtiendo los riesgos de las bajas coberturas y explicando la necesidad de mejorarlas.

La OPS no ha actualizado estas cifras y las autoridades venezolanas no las publican, no se sabe cómo ha evolucionado la desigualdad de coberturas en los últimos tres años. 

“Tenemos información por los boletines de OPS/OMS. Tenemos acceso al Boletín semanal de polio y tenemos acceso a los estimados de vacunación de Unicef este año. Pero el año pasado ni siquiera Unicef pudo tener o publicar información. Pasamos todo el año anterior sin saber cómo teníamos coberturas para el año 2022”, dice Crespo. 

La OPS y Unicef publican sus estimados globales de vacunación todos los años en el mes de julio. En 2023, cuando se publicaron las coberturas por país del año anterior, Venezuela no tuvo datos actualizados y permanecieron así hasta julio de este 2024, cuando se publicaron cifras de 2023 y se actualizaron las del año anterior. No hubo explicaciones sobre la falta del reporte de ese año. 

“Venezuela ha reportado en estos 9 años siete casos de polio derivado de la vacuna. En Colombia, que es un país dos veces más grande que el nuestro, han reportado en este mismo período tres casos: tienen el doble de la población y han tenido la mitad de los casos derivados de vacunas. Nosotros tuvimos un caso en 2016, dos en 2018, dos en 2019, uno en 2022 y este en 2024. Está pasando con frecuencia y es porque nosotros tenemos coberturas muy bajas de la vacuna”, agrega Crespo.

4. Dejar la vacuna oral no es una opción realista por ahora

El plan mundial para la erradicación del polio incluye abandonar el uso de la vacuna oral para reducir riesgos, una vez que se erradique la enfermedad. Esta propuesta, apoyada por diversos estudios en América Latina y por la Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica, apunta que el mayor riesgo de polio para nuestra región es precisamente el polio derivado de vacuna. 

Sin embargo, pese a los riesgos, su uso sigue teniendo importantes ventajas y beneficios para los países pobres y con bajas coberturas vacunales. 

“Para empezar, el costo [de la vacuna oral] es significativamente más bajo. En países como el nuestro, que antes invertía en promedio 36 millones de dólares anuales en vacunación y actualmente invierte unos 10 millones de dólares —75% de los cuales provienen de organismos internacionales y no del Estado venezolano—, necesitamos vacunas menos costosas. Lo otro es que tenemos comunidades aisladas donde es difícil trasladar las vacunas en curiara, por ejemplo, hasta Delta Amacuro. Uno entiende que no todo el mundo tiene acceso al ambulatorio cerca de su casa, con nevera, con planta eléctrica para mantener la temperatura adecuada, y luego buscar cómo desechar todo ese material. Es más fácil vacunar con una gotita, que no requiere inyectadora ni otros insumos”, señala el pediatra Crespo. 

A través de Unicef, la vacuna bivalente de polio oral costaba 0,09 dólares en 2023. Con el Fondo Rotatorio de la OPS, que ofrece vacunas e insumos a bajos precios en las Américas, un vial de 20 dosis de la vacuna bivalente oral cuesta 0,13 dólares, mientras que un vial con cinco dosis de la vacuna de polio inactivado puede costar entre 1,5 y 1,85 dólares. Pero Venezuela mantiene desde 2017 una deuda con la OPS que le impide acceder al Fondo Rotatorio y va aumentando cada año. En 2020 la deuda era de 7,8 millones de dólares, en 2022 superó los 11 millones de dólares, y para noviembre de 2024 se estima en 16,2 millones de dólares.

Ante las limitaciones para inmunizar a la población, es una ventaja la capacidad de la vacuna oral para alcanzar la inmunidad de rebaño en las comunidades. La vacuna oral es ideal durante brotes de la enfermedad, pues los virus vacunales desplazan al virus salvaje, se convierten en los dominantes y pueden detener la cadena de contagios. La vacuna inyectada es más eficiente para mantener la inmunidad individual en poblaciones donde el virus ya fue eliminado.

Abandonar la vacuna oral por la inyectada requiere varias condiciones, como altas coberturas, una infraestructura capaz de mantener las inmunizaciones inyectadas, inversiones sistemáticas y suficientes para garantizar el suministro y recursos para pagarlo. 

Se estima que, para abril de 2024, todavía 143 países del mundo usaban la vacuna oral, mientras que 12 países y territorios abandonaron esta vacuna y se enfocaron en esquemas que solo incluyen la vacuna inyectada. Venezuela todavía no está en condiciones para hacerlo. 

“Recientemente estuvimos en Cinaruco [estado Apure] trabajando con comunidades indígenas. Vimos niños de cinco y siete años sin ninguna dosis de ninguna vacuna. A ellos hay que ponerles pentavalente, sarampión, fiebre amarilla, todo el esquema posible. Muchas veces la gente está cansada de ver a su hijo recibir varias inyecciones y pueden resistirse a la vacuna de polio inyectada, es más probable que reciban la vacuna oral”, agrega Crespo. 

5.-Bajar el riesgo implica esfuerzos en distintas áreas

Los pilares de las estrategias de erradicación del polio son las coberturas vacunales adecuadas, vigilancia epidemiológica eficiente con capacidad de respuesta rápida y la implementación de los programas de control de polio en políticas sanitarias a todos los niveles. Esto también incluye mejorar las condiciones de saneamiento y agua potable, un servicio que presenta fallas en todo el país desde hace más de una década y que en muchas ciudades se ve afectado cuando hay fallas del servicio eléctrico, también recurrentes. 

Mejorar la vacunación implica fortalecer todo el sistema, que incluye la inversión en vacunas —Venezuela no compra vacunas desde 2017, cuando inició su deuda con la OPS—, también implica personal vacunador, cadena de frío, instalaciones y traslados, campañas de información y motivación a la población. Fortalecer una cobertura es mejorarlas todas, pues el esquema del PAI se planificó para combinar distintas inmunizaciones. Por eso las bajas coberturas no son exclusivas de polio, ninguna de las vacunas básicas en Venezuela alcanza el 95% recomendado.

De acuerdo con la OPS, a falta de reportes públicos de las autoridades nacionales, se cumplen los indicadores en vigilancia de polio: un alto porcentaje (98,75%) de casos de PFA investigados y 85% de ellos con muestras adecuadas, ambos por encima del promedio regional. 

Sin embargo, en Venezuela no se publica el Boletín Epidemiológico desde 2016, donde deben incluirse los casos semanales de cada enfermedad de notificación obligatoria en el país. Esta información permite monitorear la situación nacional, alimentar investigaciones académicas, implementar políticas públicas adecuadas e informar a la población sobre los riesgos. 

“El sistema de detección tiene que funcionar. ¿Qué incentivo tiene el médico que denuncia una enfermedad obligatoria si el ministerio no va a hacer nada con esta información, si no la va a publicar? Mientras el sistema de vigilancia epidemiológica no esté robusto, que implica que los médicos que ven los casos denuncien, que el organismo que reciba la denuncia la notifique, que se informe a las autoridades regionales e internacionales, y que además haya un feedback para la comunidad sobre lo que se está denunciando, el ciclo completo es débil y mantiene riesgo”, explica Castro.

“En el caso de este año sabemos lo que han dicho las sociedades científicas y lo que está publicado en el Boletín semanal de polio, pero no sabemos a ciencia cierta qué edad tiene el paciente, de qué lugar viene, si se está recuperando de la parálisis, en qué comunidad vivía para saber que se reforzará la vacunación. De acuerdo al comunicado de la Sociedad de Infectología, sabemos que el caso se conoce desde mayo. ¿Qué pasó en junio, julio, agosto, septiembre? En octubre se reportó en el boletín y la comunidad científica formalmente tuvo información de esto”, dice Crespo.

El Ministerio de Salud reportó varias jornadas de vacunación contra polio en octubre, en el marco de la conmemoración del 30 aniversario de la erradicación de poliomielitis salvaje en las Américas, pero no hay informes públicos de alcance o efectividad de esas campañas. 

En el Día Mundial del Polio, el director de la OPS, Jarbas Barbosa, alertó que el riesgo no se elimina hasta que todos los países mantengan las condiciones necesarias. Para 2023, el porcentaje de cobertura de la tercera dosis contra polio en las Américas era de 87%, más bajo que la cobertura recomendada, pero muy por encima del nivel en Venezuela. 

“Hasta que no erradiquemos el virus de la polio a nivel global, debemos mantener altas las coberturas de vacunación y una vigilancia adecuada para detectar cualquier importación de poliovirus salvaje”, declaró el director de la OPS. 

En una región con tanta movilidad y migración, mitigar riesgos sanitarios es interés de todos los países. Un brote de cualquier enfermedad puede cruzar fronteras e iniciar una epidemia en una población con bajas coberturas, como ocurrió en 2017 con el inicio de una epidemia de sarampión en Venezuela que llegó hasta el sur del continente. 

“Es complejo explicarlo: la vacuna oral puede producir un problema, pero la solución es vacunar más”, dice Crespo.