3 instantáneas de la crisis de la medicina privada en Venezuela

La formación médica en Venezuela ha estado centrada en una medicina de calidad. Medicina de calidad es la que obtiene los resultados deseados, cumpliendo con los criterios de eficiencia, eficacia, oportunidad y accesibilidad, equidad, seguridad y focalización en el paciente.

La eficiencia implica adhesión a las evidencias, a las prácticas clínicas que muestran los mejores resultados, los cuales deben cuantificarse numéricamente. Eficacia es racionalidad en el uso de los recursos, hacer lo necesario, sin derroches ni omisiones. Es oportuna y accesible cuando los servicios médicos se ofrecen a tiempo y a distancias geográficas razonables. Hay equidad cuando se pueden ofrecer los mismos servicios a todos por igual. Los cuidados médicos ofrecen seguridad al paciente cuando se minimizan los riesgos y daños potenciales de las intervenciones diagnósticas o del tratamiento, y ofrecen focalización en el paciente porque los servicios deben centrarse en sus particularidades: creencias, cultura y preferencias.

Tenemos inculcado que siempre existe una oportunidad para mejorar la efectividad y el rendimiento de los servicios de salud, pero el reto actual es evitar la pérdida de calidad de dichos servicios.

¿Qué está pasando con los servicios privados de atención  médica?

Si con el actual modelo económico y político es cuestionable la viabilidad futura de las empresas que requieren de las escasas divisas con que cuenta el país hoy, también lo es la viabilidad futura de los servicios de cuidado médico autosustentados o privados. La inmensa mayoría de los insumos son importados. Proveedores tradicionales y confiables de medicamentos y material médico quirúrgico de alta calidad han abandonado el país por sus balances económicos en negativo; el Estado no les ha liquidado en los últimos años las multimillonarias deudas de divisas asignadas. Las clínicas, para remediar el desabastecimiento, no pueden importar los medicamentos e insumos que, a precio de divisas liberadas, son muy costosos; los proveedores se defienden de la hiperinflación exigiendo cancelaciones de contado y hasta por adelantado. A la vez, las clínicas, que representan el último eslabón de la cadena de comercialización y no logran cobrar siempre de contado sus servicios, están sometidas a leyes restrictivas, regulaciones y continuas y punitivas fiscalizaciones que les impiden trasladar los precios a los costos, reduciendo su capacidad de reposición.

Aparecen nuevos proveedores de productos indispensables y toca verificar su calidad no certificada y la aprobación para su uso. Se pierde la capacidad de mantener un inventario de insumos costosos, como los coil y los stents, prótesis y equipos descartables para cirugías especializadas, y el paciente o sus familiares debe apañárselas como consecuencia.

Se complica el mantenimiento de equipos de alta tecnología de los servicios de apoyo, como laboratorio, tomografía, radiología y anestesia, que cumplen su vida media y están sometidos a obsolescencia. La renovación o actualización tecnológica no es posible. Los repuestos son escasos y a precios exponenciados. Un repuesto para un tomógrafo o un resonador suele tener un costo mayor que las utilidades anuales de la clínica.

Hiperinflación, restricción de la actividad económica del sector privado, deterioro del poder adquisitivo de los usuarios y el deterioro de las aseguradoras con pólizas cada vez más insuficientes han llevado a una reducción neta en el volumen de pacientes.

Para los administradores de las clínicas no sólo es titánico el esfuerzo por evitar un balance económico negativo, si es que lo logran; también deben ingeniárselas en la procura de los insumos indispensables y satisfacer la estricta y continua presión de los médicos y usuarios que exigen mantener calidad y buen servicio.

Hay migración de profesionales médicos y no médicos, resultando en la pérdida de recursos humanos valiosos y con años de experiencia. Escasean los médicos recién graduados que acuden a formarse en áreas que las universidades no pueden ofrecer por falta de recursos, y también hay éxodo de quienes, con esfuerzo, son formados en las clínicas privadas.

Los testimonios de los casos que a continuación se describen, por fortuna no frecuentes, ilustran cómo la actual crisis atenta contra la calidad de atención.

La Plasmaféresis de Manuel

Manuel ingresó por un severo dolor abdominal debido a una pancreatitis aguda. Los analgésicos disponibles eran morfina, tramadol y ketoprofeno intramuscular, pero la morfina está contraindicada en pancreatitis y el tramadol y el ketoprofeno no ofrecen la potencia analgésica necesaria. Para definir la causa de la pancreatitis, era indispensable una colangiopancreatografía por resonancia magnética nuclear; por fortuna, funcionaba el resonador y se disponía del medio de contraste. Algo inusual ocurría en la enfermedad de Manuel. Se había añadido una severa complicación hematológica y un progresivo daño de la función renal.

La hematólogo analizó al microscopio una lámina con sangre de Manuel, encontrando glóbulos rojos destruidos y plaquetas en grumos: se trataba de una púrpura trombocitopénicatrombótica (PTT), una condición hematológica muy poco común, con una mortalidad mayor del 90% si no se trata a tiempo y en la que se agregan las plaquetas y glóbulos rojos, formando pequeños émbolos que se atascan en los capilares sanguíneos de cualquier órgano o tejido. Si la PTT era causa o consecuencia de la pancreatitis, era tema a dilucidar posteriormente.

A Manuel se le explicó estricta y benevolentemente lo necesario en cuanto a lo que acontecía, incluyendo en qué consistía la plasmaféresis, o recambio de todo su plasma sanguíneo, que se le haría a la mañana siguiente. Mientras tanto, la transfusión podría evitar el deterioro durante las horas de la madrugada, pero hizo alergia al plasma y para ese momento no había ninguno de los esteroides que mitigaran la reacción alérgica, sólo antialérgicos de moderada potencia. Seguidamente se informa que el último equipo para conexión con la máquina de plasmaféresis había sido utilizado dos días antes. Al proveedor se le agotó la existencia y ha explicado que no puede importar más. Por fortuna, aún quedaban equipos en otras dos clínicas. Manuel fue trasladado y pudo recibir el tratamiento.

La punción vertebral de Rafael

Rafael tiene una historia prolongada de dolor lumbar episódico. A mediados de diciembre, se le instaló un intenso, inusual y limitante dolor lumbar. Se le realizó una resonancia de columna que mostraba lo que podría corresponder con un mal de Pott. El mal de Pott consiste en la inflamación de dos vértebras adyacentes y del disco intervertebral que las articula, de origen infeccioso, casi siempre por el bacilo de la tuberculosis.

Era indispensable precisar diagnóstico. Además, los exámenes de laboratorio mostraban elevación de glóbulos blancos y de un marcador de inflamación e infección, la VSG. Se planificó su hospitalización para obtener material de la vértebra y estudiar la muestra. Primero se repitió la resonancia, esta vez con contraste, para mayor precisión; aunque no parecía tratarse de un mal de Pott, no se podía descartar. Los exámenes de laboratorio ahora estaban todos normales. La opinión del reumatólogo era importante, pero no estaba disponible.

El consenso del equipo médico era que había que punzar la vértebra, pero tampoco estaba disponible el único radiólogo intervencionista que realiza el procedimiento. Cinco días después, se logra hacer la punción. En bacteriología queda poco personal. La mística no es suficiente para sacar todo el trabajo. Una simple coloración del material obtenido para verificar presencia de bacterias tomó 24 horas.

En anatomía patológica informaron que no había células malignas ni los granulomas típicos de la tuberculosis. La celularidad observada no descartaba naturaleza infecciosa, pero no se contaba con los reactivos para la tinción del bacilo de la tuberculosis.Los cultivos de gérmenes siguen negativos y esperando a que se cumplan las ocho semanas. José se mantiene con los antiinflamatorios que se consiguen y en plan de terapia física.

Sin coil para María

María acudió a emergencia por un severo dolor de cabeza que comenzó en la madrugada; algo rígida la nuca y mentalmente lenta, tenía una hemorragia subaracnoidea por un aneurisma intracraneano que se había roto.

Lo indicado para María era un tratamiento endovascularo embolización con “coil”. Este es un procedimiento sofisticado mediante el cual se lleva, desde una arteria de la ingle, un catéter que transporta el coil (especie de resorte) que se coloca dentro del saco del aneurisma para embolizarlo.

Mientras más tiempo transcurra el sangramiento a través del aneurisma, más riesgo hay para María. Las clínicas ya no están en la capacidad de tener un inventario de material costoso y los familiares deben comprarle a un proveedor un coil que cuesta 11.000 dólares, pero no están en capacidad de suministrarlo. El tiempo apremia y la opción es la craneotomía. Abrir el cráneo, abordar el aneurisma y colocarle un clip. Todavía con disponibilidad de clips, la cirugía resultó exitosa y María afortunadamente está bien.

La calidad de la atención médica en los servicios públicos

Para efectos de la eficiencia, medida en números, la memoria y cuenta del MPPS, que mostraba datos del 2016, reveló cifras alarmantes: 31,2% de mortalidad hospitalaria, cuando en 2015 era ya inquietante una cifra cercana al 5%. El fallecimiento de uno de cada tres pacientes que ingresan a nuestros hospitales habla de un pandemonio hospitalario. Esta  cifra resulta elevada incluso para un hospital en plena guerra.

Por más excelencia, compromiso y mística que tengan los profesionales y trabajadores de los centros de salud que dependen del Estado, no puede haber eficacia, racionalidad y optimización en el uso de los recursos cuando no se cuenta con ellos. La Encuesta Nacional de Hospitales, llevada por los mismos médicos que laboran en los centros hospitalarios, mostraba que en el 2017 había un déficit del 78% de medicamentos esenciales y un déficit del 75% de material médico quirúrgico indispensable. En cuanto a servicios de apoyo, la inoperatividad de los servicios de ecosonografía era del 71%, para radiología del 89% y para tomografías computadas del 94%, mientras que para los laboratorios clínicos la falla era intermitente o definitiva en el 97%. Además, el 50% de los pabellones quirúrgicos estuvieron inoperantes, como también lo estuvieron más del 40% de las camas hospitalarias.

Desde el punto de vista sanitario, es calamitoso el desempeño. Basta mencionar el paludismo en progresión geométrica: 125.000 casos en 2015, más de 240.000 en 2016 y unos 500.000 en 2017. Todavía no hemos digerido la reaparición de la difteria cuando se apuntala el sarampión y la desnutrición.

Mueren a diario los pacientes con enfermedades de alto costo, como enfermedades renales, cáncer o VIH. Se complican o mueren los pacientes con enfermedades crónicas, como los cardiópatas y diabéticos que necesitan medicación continua y sufren de un desabastecimiento que pasa del 80%. Así mismo, mueren personas por enfermedades comunes que no pueden ser adecuadamente atendidas o tratadas, como diarreas, neumonías o apendicitis.

La ayuda humanitaria es perentoria, pero no corregirá la ineficacia del modelo de gestión que llevan nuestras autoridades.

Nuestro reto

La actual crisis a la que nos ha llevado el modelo de gobierno les hace más difícil a los médicos conjugar los verbos con los que se ejerce la medicina, como lo son curar, cuidar, mitigar y acompañar al enfermo. El reto que tienen hoy los médicos que no se quieren ir es resistir, adaptarse a nuevas realidades y aumentar los esfuerzos para mantener los mejores estándares de eficacia, eficiencia, atención oportuna, equitativa y segura a los pacientes y usuarios. Toca resistir y apuntar a un cambio de modelo estructural de país a fin de poder ofrecer la medicina de primer mundo que los venezolanos merecen.