En la serie de televisión de los años 60, Viaje a las Estrellas o Star Trek, era común escuchar al capitán Kirk pedirle al Señor Sulu que regresara a casa a velocidad warp o warp speed, lo cual significaba extremadamente rápido en ese mundo de ficción.  

En el mundo real, el hombre alcanzó la Luna gracias a una carrera espacial con motivaciones inicialmente geopolíticas. Alcanzada la meta inicial, el programa espacial fue ralentizado, y después de la caída de la “cortina de hierro”, prácticamente la carrera espacial casi desapareció por razones económicas y falta de motivaciones adicionales.   

En el mundo de la medicina, los avances tecnológicos o el desarrollo de nuevas drogas muchas veces puede verse igualmente acelerado o frenado por razones económicas. Desarrollar nuevos productos en salud requiere inversiones millonarias y, para alcanzar el mercado, deben demostrar que son efectivos y seguros por medio de distintos estudios divididos en costosas fases de investigación. No todos los prospectos alcanzan el mercado y esto significa pérdidas económicas. 

Los investigadores y las empresas farmacéuticas se ven, entonces, más atraídos a buscar nuevos medicamentos con mayor posibilidad de recuperación de la inversión. Nuevas drogas para la diabetes e hipertensión son los preferidos, ya que atienden a amplios segmentos de la población, que compran y usan estos productos diariamente e incluso toda la vida. Mientras que desarrollar nuevos antibióticos y nuevas vacunas resulta poco atractivo, ya que, cuando se logra algo efectivo, alcanzan a segmentos más limitados y se usan por períodos cortos o en pocas dosis.    

Inmunizaciones o vacunación

El nombre de “vacuna” lo estableció Louis Pasteur para honrar, casi un siglo después, a Edward Jenner, quien en 1796 logró evitar el desarrollo de la mortal viruela en los inoculados con material procedente de heridas de viruela o viruela de las vacas que afectaba a las ordeñadoras.   

Desde entonces, la vacunación es una de las medidas en salud que ha permitido un cambio disruptivamente positivo en la humanidad. Hoy en día, más de 3 millones de vidas al año se salvan gracias a las inmunizaciones, pero todavía en el mundo mueren más de 1,5 millones de personas al año por enfermedades prevenibles por vacunas.   

Según la OMS, en 125 países durante el año 2019, más del 90 % de los niños menores de 1 año recibieron al menos 3 dosis de la vacuna DTP o difteria/tétanos/pertussis.  Pero ese porcentaje implica que 14 millones de niños en el mundo no recibieron ninguna dosis de la vacuna y 5,7 millones recibieron una inmunización incompleta. El 60 % de estos niños no vacunados provienen de Angola, Brasil, República Democrática del Congo, Etiopía, India, Indonesia, México, Nigeria, Pakistán y Filipinas.

Barreras contra la vacunación

Las principales barreras que afectan la inmunización en el mundo suelen ser económicas, sistemas sanitarios deficientes, falta de acceso a la salud y la influencia negativa de los grupos antivacunas.    

Para mejorar el acceso de las vacunas para los niños de los países pobres del mundo, en el año 2000 se creó una alianza global de vacunas –GAVI– que ha buscado estrategias para aumentar la producción y disminuir los costos de algunas vacunas de interés.

Con respecto a la investigación y desarrollo de nuevas vacunas, éste suele ser un proceso largo, lento y no siempre exitoso. En general, por cada 100 prospectos iniciales, sólo una vacuna alcanza el mercado después de un proceso en etapas de unos 10 años y 500 millones de dólares de inversión. Un ejemplo de falta de éxito son las vacunas para VIH/SIDA, que no han logrado demostrar eficacia significativa en los estudios de desarrollo.  

Para otras enfermedades de alta relevancia médica, como MERS, ébola, chikungunya, entre otras, no se había estudiado la posibilidad de vacunas por la falta de apoyo económico. Es por eso que, en el año 2017, en la reunión del Foro Económico de Davos se creó una coalición de algunos gobiernos, entes privados, filantrópicos y organizaciones civiles denominado CEPI –Coalition for Epidemic Preparedness Innovations– que ha buscado apoyar el desarrollo de nuevas vacunas para frenar futuras epidemias, logrando disponer de 475 millones de dólares iniciales para la investigación. 

Etapas del desarrollo de vacunas

El desarrollo de las vacunas tiene 5 etapas. La primera, de investigación en biotecnología, busca delimitar qué tipo de prototipo de vacuna se va a desarrollar, como, por ejemplo, de agentes atenuados o inactivados, partículas antigénicas o por ingeniería genética. La segunda etapa realiza estudios en laboratorio y/o en animales compatibles.

En la tercera etapa se hacen los estudios clínicos que buscan determinar en humanos la seguridad de la vacuna -que no produzcan importantes efectos indeseables- y su eficacia -que genere inmunidad-.  

Los estudios en fase I se hacen en pocos voluntarios sanos, principalmente para establecer una dosificación y delimitar indirectamente la inmunidad que produce, por ejemplo, midiendo los niveles de anticuerpos.  

Los estudios en fase II suelen incluir grupos adicionales de voluntarios, de distintas edades o con interés epidemiológico, para determinar la respuesta y seguridad en grupos más amplios.    

Y los estudios en fase III suelen ser estudios clínicos controlados, generalmente doble ciego y al azar, donde se evalúa en miles a decenas de miles de individuos la eficacia y seguridad comparativa. Estos estudios son los que logran demostrar en el campo si realmente la vacuna previene significativamente la infección con seguridad. 

El portafolio de estudios es analizado finalmente por las agencias regulatorias para el proceso de autorización.  Una vez aprobado es que usualmente se inicia la fabricación masiva.   Después de salir al mercado, la eficacia y seguridad de las vacunas se siguen evaluando en el tiempo.

COVID-19 e inmunidad de rebaño

Desde diciembre de 2019, COVID-19 se ha extendido rápidamente por el mundo, causando millones de casos y un importante número de muertes. Después de más de 7 meses, todavía no se dispone de algún tratamiento antiviral realmente efectivo. Algunos han especulado que el control de la pandemia ocurrirá entonces cuando se alcance una inmunidad de rebaño mayor del 60 % al permitir que más personas se contagien, lo cual parece poco razonable y poco factible.

Los estudios de seroprevalencia han determinado que en España apenas un 5 % de la población tiene anticuerpos al ya haber sufrido la infección; mientras que en Nueva York la seroprevalencia es algo mayor al 20 %. Eso significa que, después de dos a tres meses de una horrorosa ola de casos, se está todavía muy lejos de esa potencial meta del 60 %. Para alcanzar esa meta harían falta nuevas oleadas de casos, con una estela muy grande de muertos y discapacitados en su camino. Adicionalmente, se considera que, después de alcanzar esa seroprevalencia meta del 60 %, seguirán ocurriendo nuevas infecciones y muertes, no sólo por el 40 % de susceptibles remanentes, sino por la posibilidad de reinfecciones, lo cual todavía se desconoce para la fecha si puede o no ocurrir.

Aparte de las medidas de prevención con uso universal de mascarillas, distanciamiento y cuarentena, realmente la mayor esperanza para controlar esta pandemia está en las vacunas. Las vacunas son la manera más económica, efectiva, segura y de menor impacto para evitar las infecciones severas en los grupos con mayor riesgo o vulnerabilidad.       

La viruela se erradicó con vacunas, el sarampión y polio han estado cerca de eliminarse gracias a las vacunas. Con la inmunización se pudiera alcanzar la anhelada inmunidad de rebaño, sin discapacidades, ni muertes; pero, sin duda, sólo con un monumental esfuerzo e inversión.  

El problema es que el desarrollo de las vacunas siempre ha sido lento y costoso. Aunque existe el precedente que con la pandemia de influenza A H1N1 de 2009 se logró tener 4 diferentes vacunas autorizadas por emergencia en agosto, con sólo 4 meses de pandemia, pero realmente fue en el 2010 que se dispuso de suficientes dosis para empezar a vacunar de manera masiva.  Sin embargo, es importante indicar que todos los años se fabrican vacunas de influenza con procesos muy bien establecidos, por lo que no se puede comparar la creación casi rutinaria de una vacuna de influenza con el desconocido desarrollo de vacunas contra una enfermedad totalmente nueva. 

En el pasado han ocurrido infecciones importantes por otros coronavirus, la epidemia de SARS duró menos de un año en el 2003, y MERS, desde el 2012, no ha producido problemas epidémicos significativos en el mundo como para generar suficiente interés en el estudio sostenido de vacunas contra los coronavirus.  

Actualmente, las cosas han cambiado, en el contexto de una pandemia descontrolada, crear alguna vacuna pronto ha sido una gran necesidad, con importantes intereses de salud, políticos y económicos subyacentes, por lo cual es una evidente carrera contra el tiempo. 

VACUNAS CONTRA COVID-19 A VELOCIDAD “WARP”

Hacia finales de abril del 2020, la administración de Trump en los Estados Unidos empezó a referirse sobre la Operación Velocidad Warp –Operation Warp Speed-.   

Este ambicioso programa involucra a múltiples agencias gubernamentales (HHS, FDA, CDC, NIH, BARDA, NHS), empresas farmacéuticas (AstraZeneca, Moderna, Pfizer, Johnson & Johnson) y el ámbito militar (Departamento de Defensa), por lo cual se ha comparado con el proyecto Manhattan de los años 40. El objetivo inicial del proyecto era desarrollar 300 millones de dosis de una vacuna efectiva y segura para enero del 2021; pero parece que las cifras han aumentado y los tiempos se han reducido. 

Para acelerar los procesos de más de 100 prospectos de vacunas, se consideraron 14, para finalmente establecer las mejores 7 opciones, a las cuales se está apoyando en lo económico y logístico, para lograr acelerar los estudios y el desarrollo de vacunas efectivas y seguras.

También se ha invertido en el inicio de los procesos masivos de manufactura, mucho antes que se tenga algún tipo de autorización para su uso. 

En otros países, otras agencias gubernamentales, compañías y fundaciones están apoyando para acelerar el desarrollo de las vacunas. Por ejemplo, CEPI –Coalition for Epidemic Preparedness Innovations – ha aportado $ 100 millones en marzo para el desarrollo de 8 candidatos para los estudios fase I, indicando que va a necesitar 2 mil millones de dólares para lograr que al menos 3 vacunas alcancen la fase final para el 2021.

Aportes de Operation Warp Speed

El 30 de marzo, se anunciaron fondos de $ 456 millones para Johnson & Johnson para iniciar los estudios en fase 1.

El 16 de abril, se otorgaron $ 483 millones a Moderna para acelerar los estudios de fase 1.

El 12 de mayo, se estableció un contrato de $ 138 millones con ApiJect para disponer de 100 millones de jeringas prellenadas para finales del 2020 y 500 millones para el 2021. 

El 21 de mayo, se asignaron  $ 1,2 mil millones a AstraZeneca para acelerar los estudios de la vacuna de Oxford y buscar disponer de 300 millones de dosis de su vacuna para los Estados Unidos, para octubre del 2020. 

El 1 de junio, se dio a Emergent BioSolutions $ 628 millones para avanzar los procesos domésticos de manufactura.

El 9 de junio, se aportaron $ 204 millones a Corning, $ 164 millones a Valor Glass , y $ 143 millones a SiO2 Materials Science para la fabricación de viales de vidrio y sus contenedores. 

El 7 de julio, Novavax recibió  $ 1,6 mil millones para el desarrollo de 100 millones de dosis de su propuesta de vacuna para uso en estudios científicos o para uso por autorización de emergencia de la FDA, sin ningún costo, para la población de Estados Unidos.

El 22 de julio, se otorgaron $ 1,9 mil millones a la colaboración de BioNTech, Pfizer y Fosun Pharma para 100 millones de dosis para diciembre de 2020, con la opción de 500 millones de dosis adicionales.

Vacunas contra COVID-19 en desarrollo

El camino del desarrollo de las potenciales vacunas de covid-19, sin duda, ha sido increíblemente rápido y ha involucrado muchísimo dinero y distintos tipos de protagonistas.

Actualmente, en el mundo hay propuestas de más de 160 vacunas contra covid-19 en distintas etapas de desarrollo, de las cuales 27 vacunas se encuentran actualmente en estudios en humanos, combinando el estudio en distintas fases al mismo tiempo, lo que busca acelerar los procesos de desarrollo.   

Entre los tipos de vacunas que se están desarrollando se tiene:

• Vacunas de virus inactivados:  utilizan el virus cultivado en caldos celulares y luego se inactiva para que no se replique. Las vacunas de influenza, sarampión, rubéola y parotiditis son de este tipo.
• Vacunas de ADN: no existen vacunas humanas con esta tecnología.  Utilizan ADN plasmídico, el cual, dentro de las células, sin integrarse, dispara la síntesis de proteínas específicas del SARS-Cov-2 que generan una respuesta inmune 
• Vacunas de ARN mensajero: busca la síntesis celular intracitoplasmática de proteínas que despiertan una respuesta inmune a estos antígenos. 
• Vacunas con vectores virales:  utilizan adenovirus no humanos u otros virus modificados para que no se repliquen en humanos, pero que sirven de vectores a los antígenos contra los cuales se quiere generar una respuesta inmune. 
• Vacunas de partículas virales: usan elementos, por ejemplo, de la proteína S del SARS-CoV-2, buscando la producción de anticuerpos contra estos elementos virales.  
• Vacunas recombinantes: por ingeniería genética se busca que se fabriquen elementos específicos del virus en cultivos de laboratorio, para ser luego inoculados y generar una respuesta inmune específica 

La carrera de la fase III

La carrera aeroespacial dio la gloria a los Estados Unidos por haber sido los primeros en llegar a la Luna. Actualmente, el buscar una solución contra covid-19, el peor desastre de este siglo, quizás no tenga una evidente raíz nacionalista, pero, sin duda, se ha transformado en una evidente carrera.  

El primero que consiga una vacuna efectiva y segura va a ser “el héroe de la película”, será el que llenará los titulares de la prensa mundial, generará reconocimiento y rédito en las bolsas del mundo.  

Los estudios fase I y fase II son experimentales, miden anticuerpos, miden la actividad inmunológica de algunas células, pero no dejan de ser resultados abstractos que pueden ser esperanzadores hasta cierto punto, pero no son los que hacen ganar la carrera.

Los más importantes son los estudios fase III. En estos estudios se compara, en decenas de miles de personas, la vacuna versus placebo u otra vacuna para otra enfermedad. Éstos son los estudios poblacionales donde la vacuna realmente se espera que demuestre que puede evitar con seguridad que las personas no se enfermen o, por lo menos, que no desarrollen las formas graves de la infección.     

El que se puedan probar los candidatos de las vacunas en medio de una pandemia en expansión aporta los beneficios de poder evaluar su efectividad muchísimo más rápido y, en especial, si se realiza en países como Brasil, Argentina y Sudáfrica, donde la epidemia tiene un crecimiento actualmente exponencial.

Los favoritos o más avanzados en esta carrera abierta de vacunas son: 

• ASTRAZENECA – UNIVERSIDAD DE OXFORD (Suecia – Reino Unido): es una vacuna basada en un vector o virus no replicante derivado de un adenovirus de chimpancé. Los estudios previos tuvieron gran difusión por medios al mostrar resultados preliminares promisorios.   Ahora, a finales de julio, iniciaron los estudios de fase III con 30 mil voluntarios de Inglaterra, Brasil y Sudáfrica.  Planifican producir 2 mil millones de dosis, con el apoyo de la Operación Velocidad Warp, Bill and Melinda Gates Foundation, CEPI, GAVI, OMS y el Gobierno de Reino Unido. Se han comprometido a disponer de 300 millones de dosis para EE. UU. en octubre de 2020, mil millones de dosis para países de bajos ingresos con el Serum Institute of India, 300 millones de dosis para CEPI y GAVI y 100 millones de dosis para el Reino Unido.
• MODERNA – National Institute of Health  (Estados Unidos): es una vacuna de ARN mensajero que mostró también excelentes resultados en los estudios previos y ha iniciado el 27 de julio los estudios fase III en 30.000 individuos en 89 lugares en los Estados Unidos. Ha recibido aportes de más de un millardo de dólares por la Operation Warp Speed -OWS-. Están planificando producir más de 500 a 1.000 millones de dosis para principios del 2021. 
• BIONTECH – PFIZER – FOSUN PHARMA (Alemania, EE. UU., China): es una vacuna también de ARN mensajero, con resultados igualmente prometedores en fases previas, que está iniciando estudios combinados de fase II y III en 30 mil voluntarios en Argentina, Brasil y Alemania. Recientemente, la OWS le otorgó 1,9 mil millones de dólares por 100 millones de dosis para diciembre de 2020, con una opción adicional por 500 millones de dosis adicionales. 
• SINOVAC (China): es una vacuna de virus inactivado de SARS-CoV-2, desarrollada a finales de enero de 2020, obtenida de muestras de 11 pacientes de Wuhan, cultivados en caldos de células Vero y desactivados químicamente. Inició el 21 de julio los estudios fase III en Brasil, en conjunto con el Instituto Butantan, en 9.000 profesionales de la salud de 12 centros hospitalarios con atención en covid19. En agosto planifican en Bangladesh, en conjunto con el Centre for Diarrhoeal Disease Research, un estudio en 4.200 voluntarios locales.  Esperan producir 100 millones de dosis antes de finalizar este año.
• SINOPHARM – WUHAN INSTITUTE OF BIOLOGICAL PRODUCTS (China): es una vacuna de virus inactivado del SARS-CoV-2. Inició los estudios fase III en julio en los Emiratos Árabes Unidos en 15.000 personas, entre 18 a 60 años, donde están probando dos tipos distintos de vacuna versus placebo. Esperan tener aprobada su vacuna para finales del 2020. 

Una vacuna actualmente aprobada con uso limitado

En China, las autoridades locales han permitido desde el 25 de junio la autorización para uso militar de la vacuna de CANSINO. Ésta es una vacuna que utiliza como vector no replicante al adenovirus 5 y tiene igualmente una publicación reciente en una revista médica prestigiosa con resultados promisorios de sus estudios preliminares. Esta vacuna no está todavía en fase III y el secretismo con respecto a su uso militar pareciera no haber producido notoriedad en los medios.   

Esta vacuna tiene un importante revés en el estudio publicado recientemente y es que se observó que la mitad de los vacunados ya poseían anticuerpos contra el vector viral, el adenovirus 5.  En estos individuos la respuesta inmune determinada en sangre fue menor, lo cual pudiera implicar que sea menos efectiva que otros prototipos de vacuna.

Sputnik, Rusia quiere nuevamente ser el primero

Sputnik fue el primer satélite del mundo colocado en órbita en 1957 por la antigua URSS o Unión Soviética y que despertó una competencia “bipolar” por alcanzar la Luna.  

El pasado 29 de julio, el director del fondo de riqueza soberana de Rusia recordó el Sputnik en una rueda de prensa donde lanzó una bomba mediática, indicando que el 10 de agosto, o antes, van a  autorizar el uso abierto en el personal médico de una vacuna que entra de sorpresa en esta carrera. 

El INSTITUTO GAMALEYA DE MOSCÚ es el desarrollador gubernamental de esta vacuna que está basada en un vector de adenovirus humano, realizando los estudios de fase I en 40 individuos (militares). Actualmente, están terminados los estudios de fase II y van a iniciar los estudios de fase III el 3 de agosto en Rusia, Arabia Saudita y los Emiratos Árabes Unidos.   

Buena parte de la prensa del mundo ha manifestado lo inadecuado de la aparente  “aprobación” para agosto de la vacuna sin los estudios poblacionales que demuestren eficacia y seguridad.

Comentarios finales

Al igual que esta pandemia de covid-19 no se puede comparar con cualquier otra epidemia del pasado, del mismo modo los aportes multimillonarios actuales para el desarrollo de vacunas contra el SARS-CoV-2 no tienen precedentes. Tan sólo la administración de Trump está asignando unos 20 mil millones de dólares para las vacunas más promisorias. 

La magnitud de la inversión es el mayor catalizador para lograr una investigación acelerada a velocidades espaciales “warp”, que permita conseguir muy pronto soluciones efectivas contra covid-19, a través de múltiples vacunas.

Estados Unidos, con 330 millones de habitantes, está apostando a tener 300 millones de dosis disponibles de la vacuna de Oxford para octubre de 2020. El realizar parte del estudio de fase III en Brasil y Sudáfrica, quienes están en un rápido crecimiento de la epidemia, permitirá probar en el campo mucho más rápido que la vacuna es efectiva y segura. Esta vacuna, de ser aprobada, permitirá cumplir sus dos dosis en al menos 150 millones de personas, lo cual representaría casi un 50 % de seroprevalencia.

Tener suficientes vacunas autorizadas, aunque sea por emergencia, antes de invierno, tiene lógica en el sentido de evitar un probable pico mayor en el hemisferio norte, pero en lo particular en Estados Unidos pareciera también tener una urgencia en relación con factores políticos electorales.

Las compañías igualmente están apostando al éxito al fabricar millones de dosis sin tener todavía la total evidencia de efectividad y seguridad ni la autorización para su uso por las agencias de cada país. 

En Venezuela -donde no tenemos incluidos dentro del programa ampliado de inmunizaciones vacunas básicas contra rotavirus, neumococo, hepatitis A, VPH, influenza, tos ferina en embarazadas- resulta difícil imaginarnos cuándo nos podrá llegar alguna vacuna contra covid-19.  El deterioro de nuestro sistema de salud hace poco atractivo el estudio de las vacunas en nuestro territorio, incluso para aliados políticos como China o Rusia. 

Manuel E. Figuera Esparza

Internista – Infectólogo, UCV

Vicepresidente de la Sociedad Venezolana de Infectología. Superintendente de Salud Baruta.

IG: @manuelenriquefiguera