Leyes en medicina clínica contemporánea: no hay revolución con los algoritmos

El arte médico se ha definido como un saber hacer con la combinación de conocimientos, intuición, experiencia y juicio, y sigue siendo indispensable para el ejercicio médico contemporáneo, como también lo será para el futuro.

El acto médico, que es lo que define la medicina, pone de relieve la experiencia de vulnerabilidad existencial que vive el enfermo, y va mucho más allá de una simplificada toma de decisiones a partir de ecuaciones, algoritmos o guías, porque se enfoca en la restitución o alivio de la salud perdida y en la ayuda y acompañamiento durante el tránsito de la enfermedad, en personas concretas, únicas, con realidades y vivencias particulares y que poseen discernimiento y autonomía para decidir sobre sus propias vidas. El método clínico como encuentro entre dos personas tiene subjetividades El interrogatorio que identifica los síntomas y los hallazgos del examen físico, como las interpretaciones y conclusiones, no son data dura y objetiva que permitan el diseño de algoritmos con conclusiones definitivas, por lo que las decisiones en medicina clínica tienen incertidumbre y son más bien razonables, debiendo ser sometidas a progresivas deliberaciones y validaciones con razonamiento deductivo. Este ejercicio de deliberaciones y validaciones a la luz de las evidencias científicas dan la experiencia que poseen los médicos asertivos y eficientes.

En el ejercicio de la medicina clínica contemporánea, la toma de decisiones tiene cada vez más fundamentación científica y menos empirismo y subjetividad. La medicina contemporánea descansa en tres pilares fundamentales: (1) Destrezas, habilidades, competencias y razonamiento clínico, (2) Acertado uso e interpretación de las pruebas diagnósticas y (3) Conocimiento de la mejor evidencia de investigación disponible, a integrar con juicio clínico en el cuidado de los pacientes individuales, es decir en medicina basada en la evidencia.

Sobre las leyes de la medicina de Siddharta Mukherjee.

Siddharta Mukherjee, es un médico hematooncólogo, investigador, y divulgador de las ciencias médicas, PhD en Medicina de Harvard y actual docente en la Universidad de Columbia en Nueva York. Ha escrito libros de extraordinario valor y difusión, como El emperador de todos los males: una biografía del cáncer del 2011, que le valió el Premio Pulitzer al libro de no ficción y catalogado por Time como uno de los mejores 100 libros escritos en inglés en los 100 años anteriores. El otro libro que publicara en 2016 El Gen: una historia íntima relata la historia del gen, y tiene un cuarto libro publicado en el 2022 con título La canción de la célula. En conocimiento de los tres pilares en que se basa el ejercicio de la medicina contemporánea y de lo imprecisas e incompletas que pueden ser las premisas para la toma de decisiones, el   Dr. Siddharta Mukherjee, en su libro Las Leyes de Medicina, publicado en 2017 por TED, propone tres leyes para el ejercicio de la medicina clínica actual, que bien merecen ser comentadas y adoptadas.

“Una intuición fuerte es mucho más importante que una prueba débil”. Esta primera ley trata sobre la cantidad y calidad de los datos clínicos y la ponderación de los mismos.  

Todos los médicos hemos tenido experiencias donde la intuición nos orienta al diagnóstico, y experiencias donde una prueba débil confunde los diagnósticos y las decisiones.

Mukherjee describe el caso de un paciente de 56 años, de alto estrato social y económico, buenos modales y dicción, que le refirieron para descartar alguna condición neoplásica por una acentuada pérdida de peso. Luego de varias consultas con interrogatorios pertinentes, exploraciones de laboratorio, imágenes y endoscopias sin diagnóstico, vio de pasada al paciente junto a alguien que parecía vendedor de drogas y le vino a la mente que el auxiliar de laboratorio le había comentado que ese paciente tenía venas difíciles. En esa pequeña fracción de segundo evocó el patrón de VIH. Esa percepción mental de pensamiento automático, inconsciente y no crítico, que llamamos intuición, de que dicho paciente podría utilizar drogas endovenosas. La prueba de VIH resultó positiva, confirmando el diagnóstico de la enfermedad causante de la pérdida de peso. En este caso Mukherjee no consideró que había factores de riesgo para que el paciente tuviera un VIH positivo y no solicitó la prueba. Fue la intuición lo que lo condujo al diagnóstico.

Los médicos nos establecemos posibilidades diagnósticas y solicitamos los estudios complementarios que confirmen los diagnósticos de acuerdo a la presencia de factores de riesgo. Todas las pruebas tienen falsos positivos, y mientras menos frecuente sea una enfermedad, mayor porcentaje de falsos positivos tendrá. Solicitar una prueba en ausencia de probabilidades o elementos de juicio puede generar confusión y efectos dañinos. Pensemos en un paciente que consulta por inflamación en una rodilla y que acaba de emigrar de Sudán donde ha habido brotes del mortal virus del Ebola y le solicitamos la prueba de sangre para el virus, que tiene un 5% de falsos positivos. Una aislada inflamación de una rodilla no forma parte de las manifestaciones del Ebola, pero habría el chance de 1/20 de que le diera positiva la prueba sin tener elementos clínicos para sospechar infección por el virus, pero el impacto sería terrible porque implicaría cerrar aeropuertos, paralizar actividades y someter a cuarentena a un importante segmento de la población. ¿Cuál la probabilidad de un VIH falso positivo en alguien sin factores de riesgo para la enfermedad y el impacto de ese falso diagnóstico? ¿Cuál la probabilidad de falsos positivos de pruebas prostáticas elevadas en hombres de 40 años sin factores de riesgo y cuán terrible el calvario de someter a estas personas a intervenciones diagnósticas con potenciales complicaciones?

Hasta el 5% de los perfiles de laboratorio solicitados de rutina en pacientes sanos pueden mostrar valores fuera del rango de normalidad y no tener significado clínico. Recuerdo el caso de un paciente que vivió un terrible y prolongado trance después de haber pedido en el laboratorio que le hicieran “de todo”, incluyendo pruebas tumorales y le resultó elevada la prueba del CA19-9 como suele suceder en Cáncer de Páncreas. Era un falso positivo, pero le implicó varias determinaciones de la prueba en distintos laboratorios, así como consultas a cinco distintos especialistas y numerosas exploraciones imagenológicas y endoscópicas.

¿Falló Mukherjee en el interrogatorio de su paciente? ¿Cuánto interrogatorio es suficiente? El tiempo no es ilimitado. Oliver Sacks, autor de libros cautivantes, entre los que cuenta su famoso libro El hombre que confundió a su mujer con un sombrero, padre de la Medicina Narrativa, combina la clínica con la neurociencia y reflexiones sobre la mente y la naturaleza humana, alcanzando con precisión los detalles de casos clínicos muy complejos hasta llegar al diagnóstico, ahondando a la vez en los aspectos más íntimos de cómo vive el paciente su enfermedad y cómo lo impacta en su estilo y calidad de vida, pero lo hace porque convive con el enfermo y mucho más allá de los espacios donde se da la relación médico paciente.

Aunque el tiempo no sea moneda de cambio tampoco es ilimitado. Los médicos experimentados aprenden a dirigir los interrogatorios, saben sopesar indicios, tienen intuición desarrollada y pueden deducir a partir de ellos jugando con las probabilidades y solicitando los estudios necesarios.

¿Y qué es una intuición fuerte? Mukherjee no lo explica. Para Jung la intuición es una función psicológica básica. Falta avance en la neurociencia de la intuición, pero esta es una forma de pensamiento corto, no consciente, automático, no crítico, que se almacena en el inconsciente cognitivo. Parafraseando a Antonio Damasio en su libro Y el cerebro creó al hombre donde esclarece cómo en el cerebro se creó la mente humana y el self, el yo consciente, los humanos contamos con una biblioteca inmensa de cartas de memorias, mapas, patrones que son circuitos neuronales que conectan en el cerebro núcleos sensoriales, emocionales, áreas motoras y corteza frontal, que son aprendizajes que se crean a partir de experiencias y que se fijan y refuerzan en la repetición. La intuición sería una percepción de la mente que se activa automáticamente para interpretar una situación dada, presente, a través de mapas o patrones almacenados en el inconsciente cognitivo.

La intuición es también una función adaptativa. Por supuesto que a mayor atención a lo que nos rodea con todos nuestros sentidos, mejor intuición. A mayores vivencias, experiencias, mayor biblioteca. A mayor reiteración, patrones más accesibles. En la práctica clínica los médicos vamos usando patrones e hipótesis que progresivamente validamos o descartamos. Una intuición fuerte sería la que nos muestra un alto índice de sospecha de certeza.

“Los casos típicos nos enseñan reglas; las excepciones conducen a leyes”. Esta segunda ley trata sobre la necesidad de profundizar en los casos que se desvían de lo típico.

El modelo de Brahe sobre el sistema solar con órbitas circulares de los planetas no explicaba por qué Marte se hacía retrógrado. Esta excepción condujo a Kepler a inicios del siglo XVII a plantear que estas órbitas tenían que ser elípticas. Eso sí explicaba por qué a veces Marte muestra un movimiento retrógrado con respecto a su visual desde la tierra, pues en algún momento de las elipses ocurre como cuando uno ve avanzar un carro a mayor velocidad y semeja que el otro retrocede. La excepción de Marte condujo a la Ley de Kepler.

Las excepciones obligan a profundizar en el conocimiento. A principios del siglo pasado se consideraba lo que hoy llamamos autismo como una variante de la esquizofrenia, y se hablaba de esquizofrenia infantil, perono se adaptaba a las características de la esquizofrenia. Luego se vio que prevalecía en grupos familiares y que eran especialmente hijos de padres mayores, pero había niños autistas con padres sin rasgos de autismo y niños autistas de padres jóvenes. Se observó que las relaciones con sus padres eran emocionalmente frías y se habló de las “madres frigorífico”, pero los niños autistas no mejoraron con las intervenciones que aportaban mejoría emocional y se demostró que la tal frialdad era una consecuencia y no una causa. Hoy sabemos que hay docenas de genes que difieren entre los padres no autistas y sus hijos autistas y que se trata de falta de señalización de genes que tienen que ver con células cerebrales y circuitos neuronales.

Cada excepción es una oportunidad para redefinir el concepto de la enfermedad, dice Mukherjee. Los estudios con el medicamento Everolimus para el cáncer de vejiga mostraron fracaso en 44 de 45 pacientes, pero el caso que sí respondió, el excepcional, al estudiarlo permitió identificar una mutación en un par de genes. Y esto ha permitido el tratamiento exitoso en quienes tienen neoplasias con esas mutaciones y permitió abrir nuevos campos de investigación.

La medicina como ciencia se reorganiza constantemente. Siempre asistimos a lo híbrido entre conocimientos del pasado y del presente. Existen lo casos típicos donde se mantiene una uniformidad sintomática y de respuesta a tratamientos, pero también vemos los casos atípicos o excepcionales que obligan a profundizar en el conocimiento. Son infinitas las interrogantes: por qué los inhibidores más específicos de la división celular no inhiben a la mayoría de los cánceres. Por qué en diabetes tipo2 al ser suministrada la insulina se evitan muchas de las complicaciones, pero no todas. Por qué es baja la incidencia de neoplasias en Parkinson. Por qué hay tumores que desaparecen espontáneamente. No son anécdotas a descartar o menospreciar, aunque obviamente no trabajamos con base en excepciones.

“Para cada experimento médico perfecto existe un sesgo humano perfecto”. Trata sobre la necesidad de estar atentos a los sesgos. Cuestionar lo que se asume como cierto y con imprecisa fundamentación científica.

Mukherjee relata que iniciando su residencia de oncología participó en un ensayo con Imatinib (Gleevec®) que se utiliza básicamente en algunas leucemias y le resultaba sorprendente lo altamente efectivo, con un aparente 70-80% de eficacia, pero los resultados publicados mostraron un escaso 15% de eficacia. ¿Por qué? Porque a los residentes en formación les asignaban los casos más benignos mientras que los más complejos y resistentes a otros tratamientos, se los dejaban solo a los veteranos.

No hay ciencia libre de sesgo humano. El nihilismo y el dogma son sesgos peligrosísimos. Caso ejemplificante del dogmatismo es el de la cirugía radical de mama de Halsted, que fue practicada por más de sesenta años.

A principios del siglo pasado algunas mujeres recaían después de la extirpación de los cánceres de mama. El Dr William Halsted, cirujano de Baltimore argumentaba que los tejidos malignos circundantes que no se extirpaban eran la causa de las recaídas y las metástasis. Esta hipótesis era lógica y coherente, pero incorrecta. Las células cancerosas que metastatizan no lo hacen por contigüidad como en ondas expansivas, sino que se difunden por el cuerpo en forma caprichosa e impredecible antes de la cirugía. Halsted practicó una cirugía radical de mama, que implicaba el tejido circundante y subyacente, musculatura pectoral y vaciado linfático axilar y regional. Radical de raíz, amputar la raíz. Extirpar más y ser radical se traducía en curar más. A partir de Halsted se impuso una entusiasta radicalidad quirúrgica.

La diferencia en recaídas, sin embargo, parecía ser la misma. Algunos cirujanos objetaron esa cirugía, pero la figura de Halsted y su cirugía se impuso como dogma. ¿Quién no quería una cura radical? Casi 80 años después de la primera cirugía de Halsted, el Dr Bernie Fisher llevó a cabo un estudio controlado y aleatorio que comparaba la cirugía radical con una más conservadora. Fisher no pudo completar el grupo control en los EEUU, por los numerosos cuestionamientos y descalificaciones que recibió, debiendo recurrir a cirujanos de otros países, y escribió: “Confiamos en Dios, en todo lo demás necesitamos los datos”. Luego de demostrar que el número de recaídas y metástasis eran iguales, y que las complicaciones eran mucho más frecuentes y severas con la cirugía radical, hoy, ya no se practica esa terrible cirugía mutiladora.

No hay ciencia libre de sesgo humano. Los sesgos son numerosos y muchas veces sutiles. Cuando en un estudio incorporamos a un paciente, inevitablemente alteramos su psique y por tanto alteramos el estudio. No en vano los ensayos más útiles son los prospectivos, controlados, aleatorizados a doble ciego con o sin placebo. Muchos de esos estudios han podido derrumbar mitos basados en estudios observacionales y hasta identificar efectos dañinos de tratamientos que aplicábamos, como el oxígeno a alta dosis en recién nacidos, antiarrítmicos después de infartos cardíacos y la terapia hormonal de reemplazo en mujeres postmenopáusicas en forma indiscriminada.

Con la emergencia de la pandemia de COVID-19 se hacía indispensable que los médicos publicaran sus observaciones y resultados de tratamientos. Dada la emergencia las revistas médicas prestigiosas debieron ser laxas, y publicaron trabajos metodológicamente cuestionables, con numerosos sesgos y erradas conclusiones que posteriormente debieron retirar. Durante la pandemia hubo avidez y premura por publicar. Y la industria alrededor de la salud también es ávida y promueve estudios y publicaciones que las favorezca.

Muchos estudios pueden resultar perfectos, pero hay que constatar si son repetibles y generalizables.  Mukherjee dice que los buenos médicos de hoy comprenden la importancia de los datos, de las pruebas y de los estudios aleatorizados, pero saben mantener la cabeza fría para resistirse a sus seducciones. Y que hoy, más que cazadores de enfermedades, como lo fue Sir William Osler, son cazadores de sesgos.

El tercer pilar del oficio médico, dijimos, es la integración con la mejor evidencia de investigación disponible, con juicio clínico, en el cuidado de los pacientes individuales, es decir en medicina basada en la evidencia.  Obviamente los sesgos existen en la medicina basada en evidencias pues las revisiones sistemáticas son de distinta calidad y utilidad clínica y contienen limitaciones sustanciales en cuanto a validez y capacidad de generalización.

Por otra parte, por más valioso e inmenso esfuerzo por darle objetividad y uniformidad y restarle incertidumbre a la práctica clínica, las guías son directrices que se crean utilizando las herramientas de la medicina basada en evidencia, generalmente enfocadas en un trastorno específico. Muchas recomendaciones simplemente reflejan el consenso de expertos porque la evidencia basada en la literatura es insuficiente o está ausente. Las guías están destinadas a ayudar a la toma de decisiones (y esto lo aclaran los expertos de los páneles), no a definir explícitamente qué decisiones se deben tomar en una situación particular. Las pautas son documentos narrativos construidos por expertos de variable veteranía o experiencia, y a veces determinados por grupos interesados.

Los algoritmos no revolucionarán el ejercicio de la medicina clínica

No hay leyes científicas, rígidas, absolutas que sean modelables, traducibles en algoritmos para el ejercicio clínico. Más allá de realizar los diagnósticos y los planes terapéuticos con los criterios establecidos, con juicio en los pacientes individualizados, lo importante es mantener el talante científico propio del oficio del clínico y conjeturar, cuestionar siempre las conclusiones. Lo contrario es dogmatismo, lo contrario también conduce al reduccionismo, que no solo puede verse en medicina clínica.

El Proyecto Genoma Humano que proporcionó nuevas herramientas y enfoques a la medicina desató el hiperbólico mito de identificar el origen de las enfermedades en la alteración de un gen o grupo de genes, como si hubiera un código en el ADN por descifrar y lograr así conocer el origen de cada una de ellas. No se tomaba en cuenta la extraordinaria variabilidad biológica de lo normal y lo patológico, ni la complejidad molecular y genética de los individuos. Ahora sabemos de la confluencia de múltiples variaciones genéticas, y que además de la secuenciación individualizada del ADN, se requiere del conocimiento de los procesos en que a partir del ADN derivan proteínas y moléculas que pueden tener participación en el desarrollo de enfermedades, como también se requiere del conocimiento de los factores nutricionales, ambientales y socioculturales que pueden modular los genes y generar enfermedades. Esto es lo que ha conducido a la conceptualidad de la Medicina de Precisión que permitiría dirigir los tratamientos correctos a los pacientes correctos en el momento correcto. Con la Medicina de Precisión pareciera que estamos entrando en una etapa de la medicina de mayor profundidad holística y de mayor atención a la sustancia, la individualidad de la persona.

Para finalizar. Los algoritmos y el aprendizaje automático de la inteligencia artificial, las matemáticas de tendencias, las poderosas computadoras que manejan la big data y el acceso a millones de historias clínicas, la medicina de red y los conocimientos compartidos, los metaanálisis, los enfoques normativos de las ciencias de las decisiones y la medicina de precisión, tanto en la etapa de la medicina contemporánea a la que asistimos como en la del futuro próximo, resultan y resultarán en grandes aportes, en herramientas útiles, para una mejor y más rápida toma de decisiones diagnósticas, de pronósticos y de tratamientos más específicos, pero no suplirán al médico en la práctica clínica. El acto médico, el ejercicio de la medicina clínica, siempre basado en la relación médico-paciente, es un encuentro entre dos personas, dos almas, dos emocionalidades con experiencias vivenciales y subjetividades distintas que ocurre para curar, aliviar o acompañar al enfermo. Los algoritmos, las máquinas, no tienen alma.

Como dice el Dr. Siddharta Mukerjee, para la medicina clínica no hay revolución con los algoritmos

***

Bibliografía recomendada

1. Localzo, J. Kasper, D. Longo, D. Fauci, A. Hauser S, Jameson L. 2.022. En The practice of Medicine (The Editors). Harrison´s Principles of Internal Medicine (pp 170 -198) Mc Graw Hill
2. Dhaliwal, G. Detsky, A: The evolution of the master diagnostician. JAMA 310:579, 2013. DOI: 10.1001/jama.2013.7572
3. Fanaroff, A et al: Levels of evidence supporting American College of Cardiology/American Heart Association and European Society of Cardiology Guidelines, 2008-2018. JAMA 321:1069, 2019.
4. Mukherjee, Siddhartha. 2017. The Laws of Medicine. TED
5. Damasio, Antonio. 2010. Y el cerebro creó al hombre. Ediciones Destino