Hepatitis A: ¿Qué debemos saber?

Fotografía de CCPEEU

La hepatitis A es una enfermedad infectocontagiosa producida por un virus (VHA), que se transmite por vía fecal-oral y que afecta fundamentalmente al hígado, provocando su inflamación y mal funcionamiento.

Los médicos hemos observado en los últimos años un aumento considerable del número de casos de hepatitis A en nuestras consultas, siendo esto más notorio a partir de marzo del año en curso. El aumento de la incidencia de hepatitis A en los últimos meses es tema común en los grupos de chats de médicos, y esto está ocurriendo no solo en Caracas, sino también en Maracaibo, Valencia, Barquisimeto, San Cristóbal y otras ciudades del país. No hay cifras oficiales, dado que el Ministerio de Salud no publica los registros epidemiológicos desde enero del 2017.

De acuerdo a lo observado en algunos centros de salud de Caracas, entre julio y octubre del año en curso, alrededor del 15% de los pacientes que acudieron al laboratorio tenían solicitudes de estudios para diagnóstico o seguimiento de hepatitis A. Según los gastroenterólogos, cerca del 20% de los pacientes que atendieron en el mes de septiembre tenían hepatitis A, mientras en los servicios de emergencias, el 11% de los pacientes que acudieron en ese mes tenían hepatitis. La estimación de esos porcentajes hace unos cinco años era unas tres veces menor.

Epidemiología

La hepatitis A tiene distribución mundial. La mayor seropositividad, es decir, la mayor prevalencia de anticuerpos contra el virus de la hepatitis A (VHA), se observa en adultos de zonas urbanas pobres en recursos de África, sureste de Asia y Suramérica, siendo la norma en estas regiones la adquisición del virus antes de los 2 años de edad, cuando suele ser asintomática. Los factores que predisponen a la adquisición temprana del virus incluyen el hacinamiento, la falta de agua potable confiable, las malas condiciones de salubridad y problemas de canalización de aguas residuales.

Las mejoras en la higiene, las políticas de salud pública, la continuada disponibilidad y cloración del agua, el saneamiento y la vacunación a temprana edad han tenido impacto en la reducción y control de la hepatitis A.

En países desarrollados, la incidencia es mayor entre los 5 y 14 años, incluso después de implementados los programas de vacunación que comenzaron en 1996. En este grupo etario de 5 a 14 años, la enfermedad suele ser leve o subclínica, aunque pueden verse algunos casos graves.

Las manifestaciones clínicas de la enfermedad y la gravedad de los síntomas se correlacionan con la dosis de virus inoculado al huésped y con la edad de la persona. En mayores de 50 años son más frecuentes los casos graves, que limitan por varias semanas, como también la evolución a insuficiencia hepática con hepatitis fulminante.

El virus de la hepatitis A

El VHA fue aislado en 1973. Desde la aplicación de pruebas serológicas precisas durante la década de 1980, la epidemiología, las manifestaciones clínicas y la historia natural de la hepatitis A se han hecho evidentes. El humano parece ser el único reservorio de este virus.

El VHA es un enterovirus de una sola cadena lineal de ARN que para replicarse requiere alojarse en las células principales del hígado: los hepatocitos. Dentro del hepatocito el virus no lesiona la célula, sino que utiliza los mecanismos y recursos de la misma para replicarse, pero despierta una respuesta inmunológica, la cual es responsable de la inflamación, lesión y alteración en grado variable del funcionamiento de las células y del órgano en su conjunto. Replicándose en forma exponencial durante semanas, es excretado a través de las heces, siendo resistente a temperaturas de -20°c hasta 56°c, a los ambientes secos o extremadamente ácidos, permaneciendo viable en el ambiente durante años.

Hay otros virus de hepatitis, el de la hepatitis viral B, el C, D, E, cada uno produciendo una enfermedad diferente en lo epidemiológico, curso clínico, complicaciones posibles y pronóstico. En Venezuela, como en casi todo el mundo, según registros de la Organización Panamericana de la Salud, OPS, la hepatitis viral A es la más común de las hepatitis virales, representando más del 50% de los casos.

Los virus de hepatitis son los que afectan primaria y fundamentalmente al hígado. Es relevante diferenciar las hepatitis virales de otras enfermedades infecciosas, muchas de ellas virales, que inflaman también al hígado pudiendo producir manifestaciones clínicas de hepatitis, como suele suceder con el virus de la mononucleosis, el Epstein Barr, citomegalovirus, varicela, dengue, sarampión, neumonías, septicemias, etc.

Modo de transmisión

La hepatitis A se contagia fundamentalmente por el contacto de persona a persona (oral-fecal) y generalmente se limita a los contactos cercanos. Esta es la razón por la que se aísla parcialmente a la persona infectada y se le instruye en estrictas medidas de higiene en cuanto a sus excretas intestinales, pero el período de mayor desprendimiento de VHA a través de las heces es durante el período prodrómico, cuando todavía no ha aparecido la ictericia que evidencia la enfermedad y que corresponde al momento en que la transmisión es más alta. El virus activo se sigue eliminando después de aparecer la ictericia, aunque las cantidades disminuyen rápidamente.

El proceso de la hepatitis A

El período de incubación del virus es de unos 14 días, después del cual aparece la fase prodrómica o anictérica, caracterizada por síntomas de fiebre (generalmente menor de 39,5°c), pérdida del apetito, náuseas, vómitos, fatiga, malestar general, dolores musculares generalizados y dolor de cabeza leve. Estos síntomas de la fase prodrómica o anictérica se mantienen por unos 14 días, cuando se solapa y continúa con la fase ictérica.

La fase ictérica habitualmente tarda unas 4 semanas en virtud de que el hígado inflamado pierde capacidad de eliminar la bilirrubina a través de sus canales biliares, acumulándose en la sangre, excretándose poco a través de la bilis que drena a los intestinos y filtrándose por los riñones. Comienza con la coluria (orinas oscuras) e hipocolia o acolia (heces claras en color crema).

La ictericia (color amarillento en piel, mucosas y las escleróticas de los globos oculares) puede no ser perceptible en infantes, pero es más pronunciada en adultos y tiende a correlacionarse con la edad. Puede haber dolor en la parte alta y derecha del abdomen, así como aparecer picor generalizado de la piel por la impregnación de bilirrubina. Al ser examinado el paciente, además de la ictericia, se evidencia un aumento del tamaño del hígado, siendo dolorosa su palpación.

La elevación de las aminotrasferasas (o transaminasas) expresan inflamación del hígado y típicamente comienza en la fase prodrómica, con progresivo y rápido aumento alcanzando pico en unos 10 a 14 días, para disminuir progresivamente y normalizarse a las 8 a 12 semanas de adquirido el virus. La bilirrubina que comienza a elevarse a la cuarta semana rara vez persiste después de la octava.

Los estudios serológicos, es decir, la presencia de anticuerpos específicos contra el VHA, que documentan la enfermedad, son la inmunoglobulina M y la inmunoglobulina G. La primera comienza a detectarse después de la segunda semana y a la cuarta semana es positiva en el 100% de los casos, para desaparecer a los 3 a 6 meses. Su presencia indica infección aguda reciente. La inmunoglobulina G comienza a detectarse entre la quinta y séptima semana y permanece detectable de por vida, expresando inmunidad y memoria inmunológica.

Pronóstico y complicaciones

En general, el pronóstico de la hepatitis A es excelente. La inmunidad es casi que permanente. La recurrencia y la hepatitis crónica no suelen ocurrir. Típicamente, no hay secuelas duraderas. Las determinantes de gravedad son la edad (>50 años) y la concurrencia con enfermedades hepáticas crónicas como cirrosis o hepatitis crónica por virus de hepatitis B o C.

La hepatitis A prolongada no es propiamente una complicación sino más bien una variante en la que las aminotransferasas se mantienen elevadas por más de 4 meses; ocurre básicamente en adultos en el 5 a 8% de los casos y se resuelve sin dejar secuelas. No obstante, en esos casos es relevante descartar alguna enfermedad hepática subyacente o concurrente.

También puede presentarse la colestasis prolongada, poco frecuente, con ictericia y elevación de la bilirrubina por más de tres meses, cursando con prurito, fiebre, diarrea y pérdida de peso, que resuelve igualmente sin secuelas y que amerita también el descarte de patologías asociadas

La forma severa de hepatitis fulminante con insuficiencia hepática y alto índice de mortalidad es rara. Se asume que tiene una incidencia global del 0,3%, pero en el grupo etario de mayores de 50 alcanza un 2%.

Las complicaciones como hepatitis autoinmune, insuficiencia renal, pancreatitis y aplasias medulares, entre otras, son igualmente raras.

Tratamiento 

En general, el tratamiento es de soporte con hidratación, antipiréticos y antieméticos, cuando son necesarios, mientras se mantiene aislado al enfermo por 4 semanas desde el inicio de los síntomas, extremando medidas de higiene. Se recomienda una dieta baja en grasas, restringida en proteínas y rica en carbohidratos simples, aunque esto no parece tener mayor impacto sobre la evolución de la enfermedad. También se recomienda el reposo en cama, o en casa, sin esfuerzos físicos, según como se sienta el paciente, aunque tampoco el reposo parece tener impacto sobre el curso de la enfermedad. El uso de antivirales como la amantadina, ribavirina e interferón, se reserva para casos seleccionados. Para los casos de hepatitis fulminante, el tratamiento de elección es el transplante de hígado.

Prevención

El foco principal de prevención debe estar en las personas con factores de riesgo para adquirir una hepatitis A, como lo son los no vacunados, los que no reciben agua potable confiable en forma continuada, los que viven o permanecen en ambientes insalubres y con mala disposición de aguas negras o residuales, los que tienen contacto con enfermos con hepatitis A en fase infectante, las personas institucionalizadas (casas hogar), las que por su ocupación tienen mucho contacto con público, en particular el personal de salud y quienes trabajan en guarderías, así como los homosexuales masculinos y quienes usan drogas parenterales ilícitas.

La vacunación ofrece protección en un 80-100%. En Venezuela la pauta es colocar la primera dosis a los 12 meses de edad y la segunda a los 18 meses. En adultos que no saben si fueron vacunados, el esquema es el mismo: dos dosis con seis meses de diferencia, aunque siempre es útil saber antes si se tiene positiva la prueba de IgG VHA, indicativa de inmunidad.

Se ha utilizado la inmunoglobulina humana como tratamiento profiláctico en quienes han tenido contacto estrecho con pacientes en fase infectante y que no poseen inmunidad contra el VHA; sin embargo, esta estrategia de tratamiento no es superior a la colocación de la vacuna, que comienza a brindar inmunidad a las dos semanas de administrada. La inmunoglobulina humana se reserva para casos especiales.

Qué hacer

Evitar comer en sitios de dudosa salubridad, con botaderos de basura cercanos, salsas y alimentos expuestos es indispensable. Desde el punto de vista de hábitos, en lo individual, especialmente en estos tiempos de aumento de casos de hepatitis A, es importante, si se tiene frecuente contacto con público, el minucioso y frecuente lavado de las manos con agua y jabón, y aunque no se tenga contacto con público, hacerlo antes de cada comida y después de utilizar el baño.