Covid-19

El nuevo coronavirus: ¿Y ahora qué?

Esta fotografía fue tomada el 23 de febrero de 2020 en un partido de fútbol de la J. League en la ciudad japonesa de Kobe. Fotografía STR | JIJI PRESS | AFP

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03/03/2020

La epidemia de coronavirus continúa su curso. Algunos reportes sugieren mejores noticias desde China, con indicios de que la epidemia podría estar disminuyendo. Eso parece ocurrir en Wuhan, aunque la información desde China no ha sido del todo transparente.

Las noticias señalan brotes inesperados y de crecimiento rápido en Italia, Irán y Corea, que confirmarían la sospecha de que las medidas de aislamiento y cuarentena asumidas por el gobierno chino hicieron más lenta la propagación externa del virus, pero no lograron contener la epidemia y se diseminó por una amplia extensión geográfica (pandemia). El término pandemia proviene del griego: “pan” significa todo, y “demos” significa pueblo. Se trata de una epidemia que se extiende a buena parte del mundo. Igualmente tiende a denotar transmisión sostenida y eficiente del agente infeccioso. Sin embargo, el término no hace referencia a la severidad de una infección. El hecho de que se convierta en pandemia no implica que el agente infeccioso se haya hecho más virulento o la enfermedad más severa.

Fenómenos poco predecibles, como las epidemias, desencadenan en las personas sentimientos de temor, rechazo y angustia, los cuales se vuelven más intensos cuando el agente infeccioso es nuevo. Buena parte de esas reacciones obedece a la incertidumbre sobre la enfermedad. Disminuir la incertidumbre con datos científicos puede tener un valor capital en estos momentos, aunque solo se sustente en simulaciones.

Puede ser útil tratar de acercar los extremos, desde aquellos que minimizan la importancia del fenómeno, basados en el hecho objetivo de que la mortalidad conocida es baja (menor al 2%); hasta aquellos que asumen que es el fin de la humanidad porque es un virus nuevo y desconocido, sin vacunas ni tratamientos.

El temor, el rechazo y la angustia pueden agravarse en el contexto de sociedades interconectadas. El impacto de las redes sociales en la comunicación de las noticias sobre la enfermedad es difícil de analizar y entender.

¿Por qué se ha extendido la Covid-19?

Una pregunta frecuente es si funcionaron las amplias y agresivas medidas de aislamiento y cuarentena implementadas por el gobierno chino. Hasta ahora se ha trabajado con base en medidas de contención de la epidemia para evitar que se extienda. Para eso se aplican los métodos de aislamiento (separación de personas infectadas) y cuarentena (separación de personas no infecciosas, pero que fueron expuestos a la infección y podrían encontrarse en el período de incubación de la enfermedad).

La contención de este virus es difícil. Por una parte, la mayoría de los pacientes infectados (85% según los reportes de la Organización Mundial de la Salud) presentan síntomas leves indistinguibles de otros cuadros respiratorios comunes, que van desde influenza hasta virus como el sincitial respiratorio o los coronavirus humanos, que tienden a circular durante el invierno. Por lo tanto, pueden pasar inadvertidos para el sistema de salud. A veces ni siquiera requieren de asistencia médica. Pero pueden transmitir la infección a otros individuos susceptibles. Se ha descrito la transmisión del virus en pacientes asintomáticos. Es decir, la infección puede estar circulando por cierto tiempo en una comunidad sin que se detecte.

Médicos chequean a un paciente infectado en el Hospital de la Cruz Roja de Wuhan. Fotografía de STR | AFP

¿Qué puede explicar el incremento de casos en Italia, Corea e Irán?

Se podría asumir que el virus ha circulado en esos lugares durante al menos dos semanas o más, dado que se han reportado muertes en todos los países. Según la experiencia adquirida con el nuevo coronavirus, la muerte no suele ser un evento temprano; usualmente ocurre durante la segunda o tercera semana de la enfermedad. Además, con una tasa de mortalidad de 1%, cuando muere un paciente se asume que hay un número importante de infectados, de acuerdo a un análisis de proporciones.

Un grupo de investigadores del Imperial College de Londres, dirigidos por el profesor Neil Ferguson, calcularon con modelos matemáticos que para el 26 de enero del 2020 había unos cien mil infectados por el virus en China, a pesar de que se habían reportado unos dos mil casos confirmados de la Covid-19. Para ese momento se había detectado el 10% de los casos en China y quizás un 25% en otros países. Recordemos que China inició la cuarentena masiva alrededor del 28 de enero del 2020 y otros gobiernos iniciaron el bloqueo de los vuelos desde y hacia China alrededor de esa misma fecha.

En un reporte reciente, el mismo grupo de investigadores estimó que dos tercios de los casos de la Covid-19 exportados desde China no se han detectado en el mundo (entre 63 a 73%), lo que potencialmente permite la transmisión de persona a persona.

Otro grupo de investigadores recientemente sugirió que para el 23 de enero del 2020, la mayoría de las ciudades chinas habían recibido un número considerable de pacientes infectados. La prohibición de viajes solo retrasó la progresión de la epidemia entre 3 a 5 días. Tuvo un efecto más profundo en el número de casos en el resto del mundo, con una reducción del estimado de casos importados desde China en un 80% debido a la restricción de viajes hacia y desde China. Si no se combina esa disminución de la importación de casos con una reducción al menos a la mitad de la transmisión en los países afectados, el efecto de las medidas chinas en la trayectoria de la epidemia será modesto.

Ahora bien, ello no se debe interpretar como que las actividades de contención puestas en práctica por el gobierno chino o por otros países han sido en vano. Aunque habrá tiempo de analizar con calma estos eventos en el futuro, lo que sí parece estar claro es que gracias a estas actividades la curva epidémica en China cambió (evitando más infecciones y muertes) y la extensión de la epidemia se retrasó, y facilitó un tiempo crítico de preparación al resto del mundo.

El curso de la epidemia dependerá ahora de lo que hagan los demás países ahora afectados. Por los momentos, la OMS pareciera mantener el objetivo de contener la epidemia para evitar una fase de mitigación. Es predecible pensar que la capacidad de lograrlo es variable, dependiendo de qué tan fuerte y cohesionado sea el sistema de salud de cada país. No es un trabajo fácil. Por una parte, tenemos las medidas extremas de China que son difíciles de replicar en cualquier país democrático. O la hasta ahora exitosa respuesta y contención lograda por el extraordinario sistema de salud de la ciudad-estado de Singapur, que tiene un sistema de gobierno que facilita la toma de decisiones verticales.

Por otro lado, hay países con sistemas de salud poco cohesionados, instituciones de salud pública ineficientes y situaciones económicas débiles, que hacen pensar en difíciles procesos de contención o mitigación. Ha habido sorpresas en países que consideramos preparados como los Estados Unidos, que han mantenido un criterio restrictivo en el diagnóstico específico de la infección limitado solo a casos con exposición conocida en el foco epidemiológico de China o algún caso conocido de la enfermedad. Ese criterio cambió hace apenas pocos días. A pesar de que diversos casos de diagnóstico reciente sugieren circulación del virus dentro de Estados Unidos, la capacidad de realizar pruebas diagnósticas ha sido mínima. Hasta el sábado 29 de febrero de 2020, se habían realizado menos de 500 pruebas diagnósticas en los Estados Unidos. Corea del Sur, en cambio, hizo diez mil en 24 horas el mismo fin de semana. Este es solo un elemento de la amplia gama de actividades necesarias para hacer frente a una infección como la Covid-19.

Un hombre y una mujer que caminan por las calles de Guadalajara, México, con máscaras faciales protectoras. Fotografía de Ulises Ruiz | AFP

¿Cuáles son los posibles escenarios?

Debemos entender estas situaciones como fenómenos cambiantes. Lo que sucede hoy, mañana puede estar caduco. En políticas sociales y de salud, eso implica que es necesario tener una alta capacidad de vigilancia y monitoreo del fenómeno. Las epidemias son un continuum, además tienen una dinámica muy particular. En términos generales, hay una primera fase donde se ven pocos casos. Luego viene una fase expansiva, después la estabilización y finalmente un descenso. El cambio de una a otra fase puede no ser tan perceptible, medible o comunicable.

En términos de magnitudes del impacto poblacional se pueden definir tres grandes escenarios:

Escenario 1: se asume una tasa de ataque menor al 2% de la población, similar a la epidemia de sarampión actual. Esta circunstancia produciría un efecto limitado en la población general y relativamente leve en los sistemas de salud.
Escenario 2: se asume una tasa de ataque equivalente a la de la influenza estacional, de alrededor de 5%. En este escenario se genera un impacto muy importante sobre los sistemas de salud de un país en términos de número de casos y requerimientos de insumos y equipos para atender esta emergencia y un impacto relativamente moderado en la población general.
Escenario 3: se asume una tasa de ataque similar a la de la gripe española de 1918, que afectó a más del 30% de la población general. Esto puede tener un impacto masivo sobre los sistemas de salud. Comprometería su capacidad de cumplir las necesidades básicas de los ciudadanos, no solamente aquellos que tienen los síntomas de la epidemia sino también de otros requerimientos de salud. También tendría un impacto muy importante sobre la sociedad general en términos de condiciones básicas como alimentos y servicios como electricidad y agua potable.

¿Cuál es el estado de preparación en Venezuela?

Prepararse para una situación de impacto leve o masivo requiere unas órdenes de magnitudes muy diferentes. En función de la escala de la epidemia, el tipo de actividades cambian. Solo comentaremos sobre el grado de preparación de las áreas del sistema de salud de las que tenemos información de campo actualizada recientemente.

Para afrontar la pregunta de la preparación podemos usar varios criterios. Por una parte, la Universidad de John Hopkins publica el Global Health Security Index, un índice que evalúa la preparación de los sistemas de salud para afrontar una amenaza infecciosa. El reporte analiza múltiples parámetros y al final cuantifica y ordena la preparación de los sistemas de salud. El índice ubica a Venezuela en el lugar 176 de 195 países evaluados (ver mapa). Si verificamos este mismo índice sólo para América, Venezuela estaría en el último puesto.

¿Contención o mitigación?

Durante una epidemia se distinguen diversas fases. Primero, ocurre la introducción del agente infeccioso. En el caso de la Covid-19 sería la extensión del virus de SARS-CoV-2 desde el animal que constituye su huésped natural al humano en el cual puede causar enfermedad. Luego, le sigue una fase de transmisión localizada (posiblemente lo que estamos viendo en los Estados Unidos, Italia, Irán, Corea del Sur, Singapur, etc); seguida por una fase de amplificación (lo que observamos en China), en la cual ocurre un aumento progresivo o exponencial del número de infectados.

A efectos de salud pública, se intenta primero contener la expansión de la infección. Es lo que se conoce como la fase de contención. Los beneficios son intuitivos, disminuir el número de casos y por ello la amplificación de la epidemia. ¿Cómo lo logramos? Con la identificación temprana y el aislamiento de los pacientes infectados o la cuarentena de los pacientes expuestos todavía sin dar manifestaciones de enfermedad.

También podemos utilizar medidas de distanciamiento social, es decir, evitar actividades como asistir a conciertos, juegos deportivos, teatros y escuelas, que puedan poner en contacto a personas infectadas con no infectadas. Todas estas actividades pueden aplicarse a la actual epidemia de Covid-19.

Usualmente, en esta fase de las epidemias se recetan medicamentos específicos que puedan tratar a pacientes infectados o se suministran vacunas que permitan disminuir la transmisibilidad de virus o la susceptibilidad a la infección de la población. Desafortunadamente, estos no son instrumentos disponibles para esta enfermedad, al menos hasta ahora. No será posible disponer de una vacuna en los próximos 18 a 24 meses.

En una epidemia como la de Covid-19, con una mortalidad no despreciable de alrededor del 2% y en ausencia de tratamiento específico o inmunización disponible, las medidas de contención son de una importancia extraordinaria. Sin embargo, no son fáciles y requieren de un sistema de salud bien estructurado y cohesionado que permita la identificación temprana de enfermos y las actividades de aislamiento y cuarentena.

De acuerdo al desarrollo de los hechos en distintas partes del mundo, la epidemia parece sobrepasar las posibilidades de contención. No queda otra opción que pasar a la etapa de mitigación, es decir, intentar reducir la incidencia, morbilidad y mortalidad, así como aminorar en lo posible el impacto sobre el área económica, social y política.

La falla de la contención se expresaría en un mayor número de casos y la sobrecarga en los servicios de salud, con mayor uso de recursos médicos, hospitalizaciones, unidades de terapia intensiva y mayor mortalidad.

Dependiendo de los escenarios mencionados según la tasa de ataque de la infección, esta fase de mitigación podría poner a cualquier servicio de salud fuerte en graves aprietos, y podría llevar a servicios de salud débiles al colapso.

Usemos como ejemplo Estados Unidos, con una población de 320 millones de personas. Si un millón de personas se infecta con el nuevo coronavirus, aproximadamente 200.000 podrían tener manifestaciones severas de la enfermedad. Un alto porcentaje de esos pacientes requerirá tratamiento en unidades de cuidados intensivos. Estados Unidos dispone de aproximadamente 90.000 camas de terapia intensiva. Estos números muestran la presión que esta demanda impondría a los servicios hospitalarios.

Lo mismo puede pensarse en el caso de Venezuela. Con una población de 28 millones de personas, el país tiene 25.000 camas de hospitalización disponibles y 10.000 camas operativas de terapia intensiva aproximadamente. Si el 1% de la población llegara a enfermar (280,000 personas), y de ellos un 20% presentara una enfermedad severa (56,000 personas) la capacidad de hospitalización y de atención en terapia intensiva sería ampliamente rebasada.

Mensajes para llevar

La epidemia debe tomarse en serio, pero es manejable. No hay necesidad de alarmarse. Podemos enfrentarla con conocimiento y actividades basadas en la ciencia y no en la magia negra. Se recomienda:

Mantenerse bien informado. No perder la calma y colaborar con las autoridades porque el resultado final dependerá de todos. Comparta información solo de fuentes confiables y no se haga eco de rumores.
En lo personal, lávese las manos con frecuencia (agua y jabón o geles alcoholados).
No tosa o estornude sin cubrir boca y nariz.
Evite ir a trabajar o enviar a su niño a la escuela o salir de su casa si está enfermo con un cuadro febril o respiratorio.
No se ha demostrado que el uso de mascarillas en público disminuya el riesgo de infección para las personas sanas. Su compra masiva disminuye la disponibilidad de las mascarillas para el uso del personal de salud, que es obviamente un grupo de altísimo riesgo de adquirir la enfermedad.
Estar vacunado contra la influenza es aconsejable, no solo porque es una infección frecuente, sino también porque evitarla contribuiría a disminuir la recarga sobre los servicios médicos.
Evite los apretones de manos y los saludos con besos, intente el golpe de codo.

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