Durante los peores días de la reciente onda pandémica en la India surgió una noticia alarmante: cientos de pacientes recuperados de covid-19 desarrollaron mucormicosis, una infección poco común también conocida erróneamente como “hongo negro”. 

Los hospitales estaban saturados de pacientes, no había suficiente oxígeno para atenderlos, el personal de salud era insuficiente. No podían atender a todos. La noticia de una nueva epidemia, que además era más letal que el covid, aumentó el temor. 

Semanas después se reportaron casos de mucormicosis en otros países, incluyendo Latinoamérica. México, Brasil, Perú, Argentina, Guatemala, Uruguay, Chile, Honduras y Paraguay reportaron casos. También en Italia, Estados Unidos y Reino Unido.  A mediados de agosto, se reportó el primer caso en Venezuela. Hasta ahora, la Sociedad Venezolana de Infectología ha registrado otros tres casos más.

Pero no es una infección nueva. En ninguno de estos países, ni en Venezuela. De hecho, tampoco era una infección nueva durante la pandemia. Ya a finales de 2020 en la India se habían reportado casos de mucormicosis asociada a covid-19. El problema es que la escasez de oxígeno que enfrentaron los médicos en la India durante su segunda onda pandémica posiblemente influyó en que la incidencia de mucormicosis aumentara tan rápido. Aunque no es una consecuencia directa de covid-19, la mucormicosis asociada al covid sí puede ser consecuencia de sus tratamientos.

¿Qué hacemos ahora que hay casos de mucormicosis asociados a covid en Venezuela? ¿Qué significa para nuestros pacientes de covid-19? Lo principal es saber que es muy raro que pacientes con covid-19 desarrollen mucormicosis. Consultamos al médico infectólogo Manuel Figuera, presidente de la Sociedad Venezolana de Infectología, para conocer qué implican estos casos y quiénes están en riesgo de desarrollar esta infección. 

La mucormicosis no es una infección nueva, pero sí es rara

“Lo primero que hay que establecer es que mucormicosis es una infección micótica, por hongos, que es oportunista y que ya existía antes de covid-19. Eso significa que es una infección que ocurre en personas debilitadas, por ejemplo con inmunosupresión u otros problemas de salud”, explica Figuera. 

Es considerada una infección rara, porque solo afecta a personas que tienen su sistema inmunológico debilitado. Puede presentarse en la piel, los pulmones o en la modalidad rinoorbitaria-cerebral (que inicia por la nariz, se extiende a los ojos y hasta el cerebro).

“En mi carrera he visto solo dos pacientes con mucormicosis, y he trabajado como infectólogo desde el 2003”, dice Figuera. 

Sí es causada por hongos, pero no son negros

“Mucormicosis es el nombre de la infección y es provocada por múltiples tipos de hongos filamentosos. Los hongos filamentosos viven en el ambiente en forma de esporas. Eventualmente cuando consiguen un sitio donde puedan crecer, empiezan a generar filamentos (hilos). Crecen en el ambiente, sobre todo en materia orgánica en descomposición. Son ubicuos, están en todos lados. Simplemente afectan a las personas que están inmunosuprimidas”, dice Figuera.

Se le conoce como “hongo negro” no por el color del hongo que la provoca, sino por el color de las lesiones que causa en el organismo. Durante la infección, el hongo invade los tejidos y causa necrosis. Por eso la piel se ve de color negro.

No necesariamente la provoca el covid-19, pero hay factores de tratamiento que aumentan el riesgo 

La mucormicosis es una infección oportunista que afecta a personas con sistemas inmunológicos debilitados o suprimidos, debido a enfermedades como VIH/sida, a tratamientos que suprimen el sistema inmune (como los inmunosupresores en personas trasplantadas o algunos tratamientos oncológicos). Además, implica un mayor riesgo para las personas con diabetes. No tiene una relación directa con covid-19, pero probablemente sí con algunos de los tratamientos. 

“Muchos de los pacientes reciben esteroides. Los esteroides suben los niveles de azúcar y descompensan a las personas que son diabéticas. Se ha visto entonces un repunte de casos de mucormicosis en la India principalmente en pacientes con diabetes o en pacientes que han recibido tratamiento con esteroides. Muchos de esos casos han recibido el tratamiento de manera inadecuada: recibieron dosis exageradamente elevadas, exageradamente prolongadas o cuando no corresponde clínicamente”, explica Figuera. 

La guía definida por la Sociedad Venezolana de Infectología para el tratamiento de pacientes con covid-19 señala que la dexametasona (esteroides) solo debería aplicarse en casos severos o críticos. Entre los efectos adversos de la dexametasona está la hiperglicemia, por lo que aplicar este tratamiento a las personas diabéticas aumenta su riesgo de descompensación. 

“La dexametasona sólo se justifica en covid-19 en pacientes severos y críticos y con un tratamiento no mayor de 10 días. Si la persona está mejor puede recibir incluso menos de 10 días, y no más de 6 miligramos de dexametasona una vez al día. Lamentablemente uno está viendo récipes de profesionales de salud en los que combinan esteroides, aplican dosis excesivamente elevadas, mandan esteroides en pacientes asintomáticos, leves o moderados, lo cual es totalmente inadecuado”, dice Figuera.

Un estudio realizado en la India, donde se estudiaron 287 casos de mucormicosis, encontró que el factor de predisposición más común (en 62,7% de los casos) fue diabetes mellitus descontrolada. Los investigadores encontraron que solo 36,6% de los casos de mucormicosis asociada a covid-19 tuvieron únicamente covid como enfermedad de base. De esos casos, 78,7% habían recibido tratamientos con glucocorticoides.

Durante la parte más grave de la ola de casos en India, los trabajadores de salud se enfrentaron a una severa escasez de oxígeno. Esto provocó que en muchos casos, a falta de oxigenación, se administraran más tratamientos con esteroides a los pacientes con covid-19. 

“En la India hay mal saneamiento ambiental, la contaminación es amplia. A los hongos les encanta vivir en ambientes cálidos y húmedos. La India es un sitio ideal para que estos hongos vivan. Además, se estima que el 10% de la población tiene diabetes y muchos ni siquiera lo saben porque no tienen acceso a la salud. Entonces en personas diabéticas esta infección es más frecuente. Si tienen covid y le ponen una megadosis de esteroides, se da la tormenta perfecta”, explica Figuera. 

Esto implica que aunque hubo una correlación entre el aumento de los casos de covid-19 y el aumento de casos de mucormicosis en India, no necesariamente tener covid-19 provoque la mucormicosis. 

“Encontramos que el uso inapropiado de glucocorticoides estaba asociado de forma independiente con casos tardíos de mucormicosis asociada al covid (CAM). Si covid-19 por sí misma causa desregulación inmune y predispone a los pacientes a mucormicosis invasiva sigue siendo una posibilidad no probada. No encontramos que covid-19 fuera un predictor independiente de casos tardíos de CAM, posiblemente por la baja cantidad de pacientes de nuestra cohorte que solo tuvieron covid-19 como única enfermedad de base sin otro factor de riesgo”, señalan los investigadores en el estudio. 

“No todos los que van a tener covid van a tener mucormicosis, no todos los diabéticos que tienen covid van a tener mucormicosis, ni todos los diabéticos que recibieron esteroides van a tener mucormicosis. Se tienen que dar un montón de elementos en conjunto para que esto ocurra y definitivamente es muy raro”, concluye Figuera.

La mucormicosis no es contagiosa, pero sí es severa

La mucormicosis no se transmite de persona a persona, así que la detección de cuatro casos en el país no necesariamente implica que habrá nuevos casos. Pero sí es una infección muy agresiva que debe detectarse rápidamente para evitar la muerte del paciente.

“Más de la mitad de las personas que sufren mucormicosis terminan falleciendo, y los que sobreviven reciben un tratamiento largo con antimicóticos o necesitaron cirugías de limpieza quirúrgica extensas. Muchas veces son discapacitantes, porque se puede perder el ojo. Definitivamente es una infección súper agresiva, que nadie quisiera tener. Eso asusta y termina llamando la atención de otros problemas más comunes”, explica Figuera. 

Cuando el hongo infecta al organismo se extiende rápidamente, infiltra, daña los tejidos y corta la circulación, provocando necrosis. Estos tejidos deben ser removidos. 

“La mucormicosis que más preocupa es la presentación rinorbitaria cerebral. Esa es la presentación que genera mayor mortalidad porque la persona termina teniendo una meningitis por hongos. Es una infección que se puede desarrollar en muy pocos días”, dice Figuera. 

¿Cuáles son las recomendaciones para los médicos?

Figuera explica que lo principal es priorizar en la vacunación a las personas diabéticas. Además estos pacientes deben hacer todo lo posible por controlar sus niveles de glicemia. Cuando el paciente está hospitalizado, Figuera indica que los médicos deben mantener el mayor control metabólico posible para evitar una descompensación. “Los esteroides deben ser usados bajo adecuada indicación médica, y ‘adecuada’ casi debería ir en mayúscula”, dice.

Las principales señales de alarma en estos pacientes son notorios en el rostro principalmente. Cambios en la coloración de la cara, enrojecimiento del rostro y dolor. También se puede presentar visión doble o protrusión en los ojos (cuando los ojos se ven como saltones).

“La mucormicosis evoluciona muy rápido. Si alguien sospecha de la infección definitivamente hay que hacer la biopsia rápidamente y tener una evaluación por un micólogo o un microbiólogo. Cuando ven a un paciente que estaba mejorando y de repente tiene un retroceso, fuerte dolor en la cara, cambio de color en la cara, de repente tiene fiebre nuevamente o de repente empeora la salud pulmonar y está expectorando mucho más, se puede sospechar que tiene una infección oportunista”, explica Figuera. 

¿Qué recomienda la Organización Panamericana de la Salud?

La OPS emitió una alerta epidemiológica a principios de junio, cuando se habían registrado 16 casos de mucormicosis en la región. En la alerta, la organización señala: “Debido a la progresión y la naturaleza destructiva de la infección, se requiere de una rápida intervención diagnóstica y terapéutica. Esta intervención debe ser multidisciplinaria, abarcando a los médicos clínicos, cirujanos, radiólogos y microbiólogos”.

Por este motivo, la orientación principal de la OPS a las autoridades nacionales es preparar los servicios de salud para “incrementar la sospecha clínica de mucormicosis en pacientes con COVID-19, especialmente aquellos con diabetes mellitus, tratamiento con corticosteroides u otros inmunosupresores”. 

En este sentido, la OPS indica que los servicios de salud deben estar preparados para realizar evaluaciones clínicas, hacer un diagnóstico precoz e iniciar el tratamiento adecuado en los casos sospechosos de mucormicosis asociada a covid-19.