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Salud

Fiebre amarilla: lo que usted debe saber

por Julio Castro Méndez

Fotografía de Miguel Schincariol | AFP

18/11/2019

La Alianza Venezolana por la Salud emitió una alerta epidemiológica de fiebre amarilla el domingo 17 de octubre. A través de un comunicado, informan que en septiembre de 2019 confirmaron un caso de un indígena de la etnia Pemón, un hombre de 46 años, de Kamarata, Parque Nacional Canaima, en el estado Bolívar. Luego de 14 años, señalan, «reaparece fiebre amarilla en Venezuela». El médico Julio Castro explica qué es esta enfermedad, cuáles son los síntomas y cómo debe abordarse desde las políticas públicas.

La fiebre amarilla es una enfermedad viral (flavivirus) categorizada dentro del grupo de fiebres hemorrágicas que producen ictericia (color amarillo de piel). Los síntomas más comunes son fiebre, dolor de cabeza, ictericia, dolores musculares, náusea, vómito y fatiga. La trasmisión ocurre por la picadura de un vector o mosquito. El trasmisor más común de fiebre amarilla es el mosquito Haemagogus.

Eventualmente, algunos otros tipos de mosquitos también pudieran trasmitirlo (Aedes aegypti, Aedes albopictus). Estudios realizados en Brasil recientemente sugieren la posibilidad de que el Aedes albopictus (muy parecido al Aedes aegypti trasmisor del dengue, zika y chikungunya) puede ser trasmisor de la enfermedad, pero las implicaciones de esto no están claras todavía. La distribución de Aedes aegypti (patas blancas) es extensa en todo el continente americano; pero particularmente en Venezuela. Lo que sí es un hecho real ya demostrado es la presencia de Aedes albopictus (mosquito tigre) en Venezuela desde hace ya varios años. El Aedes albopictus es un mosquito más común en Asia y tiene hábitos menos domiciliarios que el Aedes aegypti. El albopictus se procrea en aguas grises o negras y vive más lejos del ámbito domiciliario.

La enfermedad se ve casi exclusivamente en zonas selváticas tropicales y subtropicales de América y África.

La fiebre amarilla no tiene tratamiento específico, produce una inflamación de las células hepáticas muy importante, y puede generar insuficiencia hepática severa o afectar otros órganos, así como insuficiencia renal, alteraciones de la coagulación o del músculo cardiaco.

La mortalidad por fiebre amarilla es alta, cercana al 50%. Datos de Brasil de los últimos años (2018) revelan una mortalidad cercana al 40%. Este país tuvo una epidemia importante de casos de fiebre amarilla entre 2017 (1400 casos) y 2018 (800 casos), que afectó los estados meridionales de Brasil y se movió principalmente hacia el sur. La última epidemia de fiebre amarilla urbana reportada en el continente se registró en Brasil en 1942. El caso más notorio en el continente de fiebre amarilla urbana se detectó en Paraguay en el 2008.

Los estudios filogenéticos de grandes brotes en África (2015-2016) reportan una cepa del virus similar a la detectada en Angola en 1971. En una epidemia grande transmitida por Aedes aegypti en el Congo y África central, entre diciembre 2015 y julio 2016, se reportaron 2.930 casos conformados o sospechosos y 253 muertes; en el caso de Brasil (2016-2018), se ha detectado cocirculación de dos subgrupos virales diferentes, ocurriendo en humanos y primates no humanoides, lo que sugiere transmisión selvática múltiple. Entre enero y marzo de 2018, un reporte hizo referencia a 79 pacientes con enfermedad severa en São Paulo que requirieron cuidados intensivos.

En Venezuela, el último reporte de casos fue realizado por OPS en septiembre 2004, cuando se registraron 2 casos con confirmación de laboratorio y uno de ellos falleció; los casos fueron reportados en el municipio Sucre del estadio Mérida. Para los momentos actuales no es posible tener reportes de fiebre amarilla en Venezuela debido a la falta de acceso a información epidemiológica nacional.

Desde enero de 2018, el sistema de monitoreo internacional de OMS de fiebre amarilla ha reportado 10 casos asociados a viajes internacionales que retornaron de Brasil, incluyendo cuatro muertes. Ninguno de esos casos había recibido vacuna de fiebre amarilla. Además, cinco países en las américas han reportado casos confirmados de fiebre amarilla: Bolivia, Brasil, Colombia, Guyana Francesa y Perú; para septiembre de 2019, tres países en la región han reportado casos: Bolivia, Brasil y Perú.

¿Cómo se activa una enfermedad tan antigua?

El ciclo de la enfermedad se mantiene gracias a un circuito selvático donde los primates son el principal reservorio, los mosquitos Haemagogus pican a un mono infectado y los transmiten a otros primates. También en los primates se puede producir enfermedad y mortalidad, es lo que llamamos epizootia. El humano que vive en zonas rurales puede estar, eventualmente, en entornos donde un mosquito infectado con un mono puede picar a un humano y allí comienza el ciclo humano: un mosquito sano (Aedes) pica a un humano enfermo y lo transmite a otro humano sano.

El hecho de que las poblaciones de primates se movilizan a través de fronteras entre Brasil, Venezuela, Colombia, Bolivia, Panamá y el resto de Centro América es un fenómeno conocido desde hace muchos años, así que los casos de fiebre amarilla en Brasil generan un riesgo real de transmisión en poblaciones de primates o humanos que viven o trabajan en estos entornos.

La forma más eficiente de prevención es la vacuna de fiebre amarilla, que es capaz de generar anticuerpos (protección inmune) contra la enfermedad. Si estás vacunado, no te puede dar la enfermedad aunque te pique un mosquito con virus. Al tener vacunado a un porcentaje alto de la población (mayor al 95%), se adquiere lo que se llama una barrera inmune poblacional y se bloquea la posibilidad de que existan muchos casos (si la mayoría de la gente está protegida).

La combinación de actividad viral en humanos o primates, alta densidad de vectores (Haemagogus, fundamentalmente) y bajos niveles de protección poblacional por vacuna (menor al 80%) crean las bases para una posible epidemia. En zonas remotas donde la población es dispersa y hay contacto con primates, lo más común es ver casos asociados a brotes selváticos; pero en la zona de alta densidad poblacional donde el mayor riesgo es un humano infectado, los determinantes para una epidemia de proporciones importantes está dada por la densidad de vectores (mosquitos Aedes o Haemagogus), movimientos poblacionales y densidad de población.

¿Cuál es el riesgo real de epidemia de fiebre amarilla en Venezuela?

En virtud del tipo de enfermedad, modo de transmisión y forma de propagación, las condiciones necesarias para que un virus de este tipo se convierta en un epidemia son las siguientes:

1. Circulación activa del virus: la sola presencia de casos, aun en entornos geográficos aislados o remotos, da cuenta de la circulación del virus. Igualmente, la presencia de epizootia (epidemia o actividad en primates) reflejan la circulación viral. La diferencia entre una epidemia urbana y una selvática es la población donde circula el virus activamente y, por supuesto, la probabilidad de números de casos está asociada a la probabilidad de densidad humana (número poblacional en un área específica). A mayor densidad de población, mayor probabilidad de casos.

2. Inmunidad poblacional: la población en riesgo solo puede adquirir la inmunidad a la enfermedad (estado de protección o capacidad de no infectarse) de dos maneras: infectándose o recibiendo vacuna. En consecuencia, las zonas donde la penetración de la vacuna es baja (menor al 80%), la probabilidad de casos es mayor –esta definición se conoce como «número de susceptibles».

3. Densidad vectorial: es decir, la cantidad de vectores (mosquitos) por unidad geográfica, casas, pueblos, urbanizaciones, etc. En las enfermedades transmitidas por vectores, el factor vectorial se comporta como un modelador de la velocidad de transmisión geográfica, es decir, habiendo vector presente, la densidad o cantidad de vectores exponencia la trasmisión, haciéndola más o menos transmisible.

La identificación específica de cada una de esas condiciones en Venezuela es muy difícil, en especial por la falta de información oficial, pero dados los contextos epidémicos recientes (zika, chikungunya, dengue), todos ellos con las mismas formas de transmisión que la fiebre amarilla, es fácil definir a nuestro país como poseedor de altas densidades de vectores, en especial Aedes.

Las bajas coberturas de varias vacunas, según reportes internacionales, y la presencia de, al menos, un caso de fiebre amarilla en el territorio nacional (estado Bolívar) dan cuenta de que las condiciones están dadas, pero la experiencia demuestra que, aun cuando hay condiciones, que los grandes brotes o epidemias requieren de otros factores que tienen que ver tanto con el manejo epidemiológico de la alarma como con otros factores menos claros para la ciencia.

El manejo epidemiológico asertivo de una situación como esta implica tanto medidas gubernamentales como medidas o intervenciones de orden social o comunitario. Por una parte, el establecimiento de un cerco epidemiológico para la detección temprana de casos, rastreo de posibles casos no identificados previos, investigación de circulación del virus en poblaciones de primates, diagnóstico virológico temprano, etc. Pero, a la vez, es imprescindible en el entorno actual, comunicar de forma idónea, adecuada al tiempo y efectivamente aquellas medidas que las comunidades deben conocer, tanto para facilitar la acción epidemiológica rápida como para atenuar los posibles factores expansores de la enfermedad, en particular las políticas de control de vectores y necesidad de vacunas específicas en entornos determinados.

Lamentablemente, el manejo de las últimas epidemias en nuestro país han estado marcadas por el secretismo oficial y la falta de transparencia en la información que requieren las comunidades. Toda esta actividad debe estar apegada a una normativa internacional llamada reglamento sanitario internacional (del cual Venezuela es signatario), según el cual los países miembros adquieren responsabilidades que van desde alerta temprana, manejo de casos y cifras e instrumentación de ayuda internacional cuando sea necesario.

Algunas informaciones útiles sobre fiebre amarilla

1. La vacuna de fiebre amarilla es segura, muy eficiente y solo se requiere de una sola dosis durante toda la vida (no requiere refuerzo).

2. Si vive en una zona donde se ha detectado un caso y no ha sido vacunado, debe vacunarse.

3. Si recibió la vacuna aunque sea hace más de 10 años, no debe revacunarse.

4. No hay transmisión de persona a persona de fiebre amarilla, solo a través de la picadura de mosquito (Aedes).

5. Si va a viajar a zonas donde se han detectado casos, nacional o internacionalmente, debe recibir la vacuna antes del viaje.

6. Si no vive en zonas donde se han reportado casos y no ha viajado a esas zonas en los últimos 30 días, es muy improbable que pueda tener la enfermedad.

7. Los síntomas de fiebre amarilla son muy semejantes a otras enfermedades comunes en Venezuela (dengue , hepatitis A, leptospirosis). Si presenta alguno de ellos, en especial ictericia (coloración amarillenta de la piel), debe acudir al médico.

8. La vacuna de fiebre amarilla contiene un virus vivo atenuado, lo que significa que las personas con alteraciones de la inmunidad deben consultar a un experto sobre la idoneidad, riesgo y beneficios de la vacuna, aún cuando la vacuna no es capaz de desarrollar la enfermedad.


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