En respuesta a la declaración en Ginebra de la viceministra de Salud

En fecha reciente, en el contexto de la reunión de ministros de salud en Ginebra, la viceministro de salud, Lic./Ab Indhriana Parada, en representación del gobierno venezolano, realizó una declaración sobre nuestro sistema de salud que ha causado muchas reacciones en medios académicos, redes sociales y ciudadanía en general.

Comoquiera que es información pública y, por lo tanto, sujeta a escrutinio, hacemos un análisis de las cifras citadas y una reflexión al respecto. Para evitar descontextualizar la información referida, se citarán textualmente las partes de su alocución, a riesgo de ser algo largo o tedioso.

Uno de los grandes escollos en Venezuela en los últimos años es el acceso a información sobre la gestión pública. Para el sector académico se hace muy difícil en muchos casos contrastar los datos de la vocería gubernamental con los datos reales. El caso de la gestión de salud no resulta una excepción. La última memoria y cuenta disponible es la del 2016 (la cual habla de la gestión del 2015). De ahí en adelante, no hay ninguna información de la gestión de los ministros de salud que permita analizar su desempeño. En 2016 y 2017, el presidente ha hecho su alocución anual en el Tribunal Supremo de Justicia y Asamblea Nacional Constituyente, respectivamente, pero sus ministros no han hecho lo propio ni han liberado de manera pública el contenido de sus gestiones, lo cual es una clara violación a la constitución y una afrenta a un concepto muy oficialista como lo es la “contraloría social”.

Para poder contrastar cifras y hechos citados por la viceministro, usamos datos oficiales previos, datos del sector académico nacional y documentos publicados por organismos multilaterales, los cuales son realizados con datos enviados por el propio gobierno. Tal es el caso de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS ).

Declaraciones de la viceministro: https://www.youtube.com/watch?v=-WwlyOXGt0I

Acceso y Cobertura de salud

“En materia de acceso y cobertura de salud en Venezuela, se cuenta hoy con la Misión Barrio Adentro, 100% cobertura, donde existe 1 médico acompañado de un equipo básico de salud por cada 1337 habitantes (…) En 1998, había 5136 centros asistenciales; hoy contamos con 24.478 centros de salud brindando atención gratuita, lo que significa un aumento del 458%”.

Basados en la página web de la OMS, trascribimos la definición de cobertura en salud:

Cobertura Universal de Salud

“El acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud implican que todas las personas y las comunidades tengan acceso, sin discriminación alguna, a servicios integrales de salud, adecuados, oportunos, de calidad, determinados a nivel nacional, de acuerdo con las necesidades, así como a medicamentos de calidad, seguros, eficaces y asequibles, a la vez que se asegura que el uso de esos servicios no expone a los usuarios a dificultades financieras, en particular los grupos en situación de vulnerabilidad. El acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud requieren la definición e implementación de políticas y acciones con un enfoque multisectorial para abordar los determinantes sociales de la salud y fomentar el compromiso de toda la sociedad para promover la salud y el bienestar”.

El concepto oficialista del 100% de cobertura de Barrio Adentro, que inclusive el presidente ha usado en cadena nacional, nunca ha sido explicado y no se conoce su forma de cálculo. Por las cifras que traduce la viceministro, parece estar asociada a un número o tasa de médicos por número de habitantes. El numero de 24.478 centros de salud con médicos y equipos de salud implica que por cada municipio del país hay 73 centros de salud con esas características sólo en la misión Barrio Adentro.

Es difícil pensar que 73 centros de salud por cada municipio de Venezuela no sean notorios, y evidentes sus acciones y programas, en especial en las zonas menos pobladas. Vale la pena -como ejercicio- tratar de pensar dónde está cada uno de esos centros en nuestra comunidad. La información de la memoria y cuenta de 2016, firmada por la Dra. Luisana Melo, da razón (Memoria y cuenta 2015, p. 19) de 14.058 centros asistenciales en todo el país discriminados de la siguiente manera: 10.631 ambulatorios comunales, 321 centros de atención ambulatoria especializada y 321 hospitales (tipo I, II, III, IV).

Sin duda hay una discordancia en las cifras oficiales y parece difícil que en 2 años se haya construido la cantidad de centros asistenciales referidos en el 2016 y 2018, con la consecuente necesidad de recursos humanos que conlleva este teórico incremento. Aún suponiendo que los datos fuesen ciertos, generan una duda extrema cuando se comparan esas cifras con datos de desempeño en actividades propias del sector de atención primario de salud como cobertura de vacunación (ver más adelante).

Difteria, sarampión y enfermedades prevenibles por vacunas

“En el año 2017, luego de la introducción de casos de difteria y sarampión procedentes de Europa y certificados por la OPS, que afectaron a la población del sur del país (uno de los territorios con mayor tránsito migratorio por su condición fronteriza), se activó con la OMS y OPS, al igual que con la misión médica cubana, un plan de contención de brote mediante la acción indiscriminada a los territorios afectados y el cumplimiento del plan ampliado de inmunizaciones en todo el territorio nacional (…) La revolución bolivariana incorporó 7 nuevas vacunas entendiéndose la protección de 8 a 18 enfermedades en 15 años. Hoy el país no tiene casos de poliomielitis, rubeola, fiebre amarilla y tétanos obstétrico”.

En relación a las epidemias de difteria y sarampión (ambas enfermedades prevenibles por vacunas), obtenemos información sólo a través del boletín de OPS, dado que no ha habido publicación del Boletín Epidemiológico Semanal (violando el reglamento sanitario internacional). En dicho boletín, de fecha 22 de septiembre de 2017, se reportan 84 casos sospechosos en el municipio Caroní, Edo. Bolívar (en 10 parroquias), constituyendo la primera alarma sobre esta enfermedad. Vale decir que, a pesar de ser el estado Bolívar un estado fronterizo con Brasil y Guyana, el municipio Caroní no es fronterizo, es un municipio principalmente urbano y la única explicación posible para un número de casos de esta magnitud es la no vacunación de la población susceptible, a pesar de que la introducción de casos pueda (y es lo más probable) haber sido por un caso externo a Venezuela. Si los niveles de vacunación fuesen los recomendados, no se observaría tal cantidad de casos. Se reportarían sólo unos pocos y, en su mayoría, contenidos en una zona o en grupos específicos.

Según se desprende de las declaraciones, este brote fue interpretado como un “brote contenido”, cuando en realidad es una epidemia nacional. Según los últimos informes de OPS, de fecha 8 de mayo, hay un total de casos confirmados de 1676, correspondientes a 12 estados del país. Los datos iniciales, sólo del municipio Caroní, de informes del propio MPPS del 2013, firmados por el entonces ministro Dr. Francisco Armada, daban cuenta de una baja cobertura para sarampión, que generaba ya en 2010 un número de susceptibles (personas en riesgo de tener la enfermedad) que rondaba el 50%, lo cual es extremadamente alto.

Esas cohortes de niños menores de un año del 2010 sin vacuna fueron evolucionando hacia el 2018 y están generando los casos de la epidemia del 2017 y 2018. Datos del servicio de Infectología Pediátrica del Hospital Universitario de Caracas, presentados como un trabajo de investigación en el reciente Congreso Nacional de Pediatría(*), reportan una cobertura cercana al 50% en niños hospitalizados, menores de un año, en vacunas críticas como pentavalente, trivalente y polio. Igualmente, se observa una tendencia a la disminución de coberturas de los años recientes en relación con años anteriores. También, ENCOVI (encuesta de condiciones de vida 2017) reporta tasas de reporte de vacunación de pentavalente en menores de 3 años con valor del 26,44%.

La conclusión es obvia: el deterioro en las coberturas de vacunación que se viene arrastrando desde 2010 tiene una connotación nacional y la causa de esta epidemia (la misma que la difteria) sólo tiene una explicación: no se ha vacunado a la proporción de personas adecuada.

Más allá de la ejecución de un plan de emergencia para contener la epidemia, el cual implica, entre otras cosas, difundir información a la población general y médica sobre aspectos críticos, como diagnóstico, tratamiento y prevención (como dijimos, el boletín epidemiológico semanal está bloqueado hace 2 años), se necesita que el Programa Ampliado de inmunizaciones (PAI) funcione de manera eficiente, todos los días, en todos los centros, con todas las vacunas necesarias de manera sistemática. Si las actividades rutinarias de prevención no se cumplen, es muy difícil que campañas epilépticas puedan corregir errores que vienen arrastrándose por años.

En relación al número de vacunas y enfermedades cubiertas por el PAI, vale la pena aclarar que éste se crea como programa gubernamental en 1974. Para 1998, en Venezuela contaba con 8 vacunas que cubrían 11 enfermedades. Según documentos del propio MPPS para el año 2018, en teoría hay 12 vacunas que cubren 15 enfermedades. La verdad del día a día es que sólo hay disponibles 8 vacunas que cubren 12 enfermedades.

Los casos de “incorporación” de Rotavirus, VPH, Neumococo 13 valente y Meningococo son emblemáticos. A pesar de estar incluidos reglamentariamente en el PAI, en la realidad no están disponibles. Igual es el caso del Virus de Influenza, que no ha estado disponible en Venezuela en los últimos 2 años. Es probable que la viceministro haga referencia a la incorporación de vacunas nuevas, entre ellas las combinadas (pentavalente que incorpora 5 vacunas que ya estaban en el plan) o la nueva formulación de polio (cambiada por sugerencia de la OPS a nivel regional), por lo cual, en honor a la verdad, la incorporación de nuevas vacunas es, cuando menos, una imprecisión.

Si, en cambio, evaluamos la disponibilidad de vacunas en función de lo que teóricamente debería haber, más bien hemos retrocedido en el porcentaje de disponibilidad de vacunas del PAI. Si usamos como marcador la fracción de vacunas del PAI sobre su disponibilidad real para 1998, era del 100%. Para 2018, del 66%. Sólo hay disponibilidad de 8 vacunas, de las 12 que deberían estar disponibles, según las normas del propio PAI (no están disponibles: Rotavirus, VPH, neumococo conjugada e influenza). Esto sólo para el sector público. Si se evalúa la disponibilidad del sector privado, la situación es mucho más drástica en términos de reducción de la oferta.

La brechas de vacunación en esquemas combinados como Pentavalente (Difteria, Tétano, Tos ferina, Hib, HBV), SRP (sarampión rubeola y paperas) y la evidencia de epidemias activas de algunas de ellas hacen prever que tenemos susceptibilidad alta para alguna de las otras enfermedades cubiertas para estas otras enfermedades, en particular, rubeola, paperas, tos ferina, tétano) .

Acceso a Medicamentos

“Venezuela garantiza el acceso a los medicamentos esenciales bajo una política de distribución de los grupos mas vulnerables, para dar respuesta a la guerra económica y el bloqueo inhumano impuesto por factores externos a nuestro pueblo. Venezuela ha hecho acuerdos con cuba, Uruguay, Portugal, Rusia, Irán, India, Bielorrusia, Rusia, Palestina, Turquía y China, para producir, adquirir y suministrar los medicamentos de forma gratuita. En referencia a medicamentos de enfermedades crónicas no trasmisibles y de alto costo, nuestro país asume el 100% de la inversión de estos costosos tratamientos cuya fabricación, venta y distribución es monopolio de grandes trasnacionales farmacéuticas. Venezuela garantiza el suministro gratuito de antiretrovirales de hasta 12 combinaciones diferentes, a la entrega de medicamentos oncológicos, inmunosupresores, hematológicos y hemoderivados, se entregan más de 210 principios activos de alto costo a mas de 69.000 pacientes registrados, de manera gratuita”.

En relación a los medicamentos esenciales (enfermedades crónicas y medicamentos de uso común como diabetes, hipertensión, antibióticos, analgésicos, enfermedades neurológicas y psiquiátricas, enfermedades metabólicas, etc.), Fefarven (Federación Farmacéutica Venezolana) ha revelado datos que muestran un progresivo deterioro desde hace 5 años, llegando a niveles de desabastecimiento general del 85-90%.

Si bien la medición de un índice de escasez no es un asunto fácil por las características propias del ramo, la evidencia de datos auditables a nivel internacional es muy reveladora. Según datos del economista Miguel Ángel Santos, recabados de la Organización Internacional del Comercio, las importaciones de Venezuela en el rubro específico de medicamentos cae de manera significativa desde el año 2012 (ver gráfico anexo elaborado por el economista Miguel Ángel Santos).

La interpretación del gráfico deja los argumentos de la “guerra económica” y el “bloqueo comercial” muy mal parados. Paradójicamente, el 2012 marcó el precio histórico más alto del barril de petróleo en los últimos 80 años y, a pesar de haber tenido un repunte de precio en los últimos 2 años, las importaciones de medicamentos han continuado en descenso permanente.

Sobre el programa de alto costo es difícil encontrar una palabra que refleje la brecha entre la realidad y las declaraciones. Algunos ejemplos pueden dar luces. En Venezuela hay actualmente cerca de 75.000 pacientes con VIH, los cuales recibían tratamiento en un programa que se inicia en 1990, como consecuencia de un fallo de la Corte Suprema de Justicia sobre el acceso a medicamentos y derechos civiles. Desde entonces el estado venezolano ha estado proporcionando los medicamentos a través del programa nacional de VIH (iniciativa que ha cambiado de nombres en varias ocasiones).

La mayor parte de los pacientes del programa no están recibiendo medicamentos desde hace aproximadamente 6 meses. Tampoco se realizan los laboratorios necesarios para el manejo de la enfermedad desde hace al menos 3 años, por falta de reactivos. Y, para que se entienda la importancia de recibir el tratamiento, estas drogas funcionan como una quimioterapia: una vez que detienes el medicamento el virus, vuelve a adquirir actividad, con las consecuencias previsibles y ya conocidas de cuando no había tratamiento. El Estado (programa nacional de VIH) sabe exactamente qué medicamento toma cada quien, quién lo indica, desde cuándo lo toma, cuánto cuesta y las consecuencias de no tomarlo.

Bajo esta perspectiva, se pregunta uno: ¿cuál es la razón para que ese tratamiento no esté disponible en Venezuela dado que es de un uso absolutamente previsible? Casos similares son los pacientes con hemofilia, los cuales reciben factor VIII para evitar sangrados y complicaciones. Estos 4990 pacientes, conocidos desde hace años por el IVSS, no reciben factor VIII de la forma necesaria desde 2015, lo cual ha generado 32 fallecidos, versus 8 fallecidos en períodos anteriores.

Escenarios similares se pueden relatar para enfermedades como linfoma, leucemia, cáncer de mama, cáncer de colon, trasplantados, enfermedades inmunes y muchas otras enfermedades de alto costo. Sólo basta revisar los noticieros a diario y redes sociales para ver la gran cantidad de peticiones de ayuda para conseguir medicamentos.

Otra respuesta que no se puede obviar a la severidad de restricción de medicamentos es el éxodo de los pacientes a otros países buscando alternativas para obtener medicamentos.

Es difícil entender qué significa 69.000 pacientes “registrados”, cuando sólo en VIH hay 75-80.000 pacientes. Si a esto se añaden todas las enfermedades citadas, estamos hablando de, al menos, 300.000 pacientes que requieren acceso a medicamentos de alto costo. Es llamativo el calificativo reiterativo de “gratuidad” que los voceros oficiales usan, cuando, desde que se creó el sistema público de salud hace 2 siglos, los programas que estaban amparados bajo este sistema han sido gratuitos. Es decir, el paciente no pagaba para recibirlos.

Según datos de la OMS, en el World Health Report 2018, en Venezuela el out of pocket health expenditure, es decir, el presupuesto que los ciudadanos pagan de su propio bolsillo, es de un 85%. Si se compara ese mismo indicador con México, solo el 15% del gasto proviene del bolsillo. El resto del gasto de medicamentos proviene de programas como diabetes e hipertensión que el Estado soporta.

Por otra parte, llama la atención la referencia a “venta y distribución es monopolio de grandes trasnacionales farmacéuticas”, cuando el propio gobierno reconoció la inmensa deuda que tiene con el sector farmacéutico (nacional e internacional), la cual, hasta la fecha, no se ha honrado y explica en buena parte la sequía de importación de productos farmacéuticos.

Control vectorial y malaria

“Desde el 2017 se intensificó el plan nacional de control vectorial. A la fecha, el país puede mostrar indicadores positivos en la disminución de tasas de morbilidad por incidencia en casos de arbovirus, logrando bajar la incidencia en un 80%. En el caso del control de la malaria, se ha logrado aumentar en un 300% la inversión en equipos (insecticidas, maquinarias, talento humano y capacitación) para hacer acciones y actividades preventivas. Esto ha permitido disminuir en un 50% la incidencia de casos. Se distribuyeron más de 11 millones de medicamentos a 385.000 personas en la lucha contra la malaria”.

Los últimos datos de control vectorial publicados por la División de Malariología revelan las peores cifras del continente. La densidad aédica medida como proporción de Aedes está a nivel nacional en un 22%. Las recomendaciones de la OMS reportan que este valor debe ser menor al 1% y, en épocas de epidemia, hasta del 5%. Otros países de la región muestran datos que oscilan entre el 2 y 8% (Colombia, Panamá, Ecuador, Republica Dominicana).

Las arbovirosis que han circulado en Venezuela son: dengue, chikungunya, zika y fiebre amarilla. En cuanto al chikungunya y zika, que tienen comportamiento epidémico sin ningún antecedente conocido en el país, el comportamiento de ascenso y caída no sólo es lo esperado, sino que también es lo que se ha reportado en todo el mundo y tiene que ver más con la propia dinámica de la epidemia (fenómeno seroepidemiológico) que con el control vectorial. De hecho, estos virus aparecieron en Venezuela en los años 2015 y 2016, respectivamente.

En cuanto al dengue, el comportamiento de dicho virus en los últimos 30 años ha sido de grandes epidemias cada 3-4 años, con periodos de hiperendemicidad en los años intermedios, con una característica: la endemicidad aumenta progresivamente. Como ejemplo compartimos datos del propio MPPS. El promedio de casos semanales para 2003 era de 483, mientras que para 2013 fueron 1103. Esta tendencia de alza ha sido el símbolo predominante con dengue desde hace 20 años.

Intentar abrogarse una teórica disminución de los casos (morbilidad) está reñido con la información científica. Igualmente preocupante es la tendencia de aumento de mortalidad en determinados grupos, a diferencia de lo que ha pasado en otros países cercanos.

Desde el punto de vista presupuestario, la única data disponible revela un retroceso en la inversión de planes de control vectorial (memorias y cuentas) muy importante hasta el 2015. Teniendo eso en cuenta, el aumento del 300% sobre una disminución previa del 85% no representa en realidad algo significativo.

En relación a los datos de malaria, sólo tenemos acceso a declaraciones recientes del propio ministro de salud y el gobernador del estado Bolívar, donde refieren hace 2 semanas que sólo en el estado Bolívar los casos primarios (nuevos) para 2017 alcanzan a 470.000 casos y que los del 2018 van por un acumulado de enero a marzo de 175.000.

Es importante señalar que, para comparar los casos del 2017 con los del 2018, hay que esperar al final del año 2018. En epidemiología básica hay que comparar peras con peras y manzanas con manzanas. Si proyectamos 175.000 casos del estado Bolívar (enero-marzo) al final del año (solo multiplicado por 4, lo cual no es muy justo, ya que al final del año hay más casos de malaria que el principio) obtendremos una cifra para el 2018 de 628.000 casos, lo cual, comparado con 470.000, representa un aumento del 133%.

Guerra económica y sanciones

“Es oportuno denunciar que, desde el año 2013, Venezuela ha sido objeto de una guerra económica y medidas coercitivas unilaterales impuestas por potencias foráneas que afectan la estabilidad y la salud del pueblo venezolano. Nos impiden ejecutar los pagos para la importación de medicamentos, el bloqueo financiero ha impedido a Venezuela realizar operaciones bancarias para adquirir vacunas y medicamentos a través del fondo rotatorio y estratégico de la OPS, lo cual ha causado retrasos en los planes de vacunación en el país. Venezuela reconoce el permanente apoyo y cooperación que le ha brindado la OPS. Queremos mencionar también el bloqueo por parte de las grandes trasnacionales farmacéuticas para vender sus productos a nuestro país”.

En lo único que estamos en sintonía acá es con el apoyo de OPS. Es importante mencionar que, para hacer posible el envío de medicamentos y vacunas, la OPS recurrió a una figura que fue el aumento de crédito (al doble del status previo) para poder garantizar los envíos. Según las normas de OPS, la no cancelación de los créditos hace complicado mantener los envíos y la ayuda. Venezuela ha tenido en años recientes deuda con el fondo rotatorio que ha presentado retrasos importantes, llegando a su capacidad de endeudamiento al máximo, por lo cual la medida mas rápida para mantener la ayuda fue aumentar la capacidad de endeudamiento.

No sólo OPS ha ayudado de manera solidaria, sino también otras organizaciones han conseguido donaciones y apoyo de diferente tipo. Algunas de ellas, que trabajan en otras partes del mundo, sufren la necesidad de trabajar “bajo perfil”, lo cual hace menos efectiva o diseminada su capacidad de ayuda.

En conclusión, vemos una gama de informaciones que van desde inexactitud en los datos hasta inversión total del sentido de los mismos. En ese abanico caen informaciones sesgadas, inexactas y tendenciosas. Más allá de la comparación técnica de la información, quedan preguntas de origen semántico, semiótico y ético: ¿cuál es la motivación de esto?, ¿qué efecto o impacto se quiere provocar?, ¿a quién va dirigido este mensaje?

*COBERTURA VACUNAL EN PACIENTES PEDIÁTRICOS Isabel Cristina Marín Rojas (1), Anny Gabriela Sánchez Ramos (1), Marian José Reyes Rodríguez (1), Jenny Carolina García (1), Rosa María Torrealba Constanza (1), Benny Anderson Rodríguez García (2), Tatiana Drummond (2), Ángela Troncone (3), Servicio de Pediatría Médica Infecciosa. Hospital Universitario de Caracas (HUC). Caracas, Distrito Capital. Venezuela.